原发性胆汁性胆管炎的病理特点及其鉴别诊断.ppt

原发性胆汁性胆管炎的病理特点及其鉴别诊断周光德 医学博士，主任医师 原发性胆汁性肝硬化/胆管炎（primary biliary cirrhosis/cholangitis, PBC） ?????原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）的命名是1950年Ahrens等提出的此名称仅对晚期病人适用，对于肝硬化出现前的时期是不适合的用慢性非化脓性损伤性胆管炎来命名肝硬化前的病变更准确些但因为PBC的名称早已为大家所接受，所以沿用至今原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis，PBC） ???????其病原和发病机制至今不明，自身免疫、感染、遗传等男女发病比例为1：9~10，40~60岁的女性是PBC的主要发病人群，30岁以下的PBC患者很少见＞95%的患者血清AMA（AMA-M2）阳性,67%SMA,50%ANA,70%类风湿因子（RF）阳性PBC的临床表现常为明显的瘙痒，与日俱增的皮肤黄染和色素沉积，特别是妊娠或服药期间，症状会更加明显，30%的PBC病人可发生黄色瘤或黄色瘤病进行性的肝内胆管（100um）损伤、慢性胆汁淤积，最终导致肝硬化自然病程大约为20年，病人可死于肝衰竭治疗：熊去氧胆酸（UDCA）；肝移植；免疫调节/治疗？Gonzalez RS, Washington K. Primary Biliary Cholangitis and Autoimmune Hepatitis. Surg Pathol Clin.2018;11(2):329-349. 胆管是肝细胞分泌胆汁的排出通道胆管上皮（biliary epithelialcells，BECs）功能众多，30–40%的胆汁来自BECs分泌，参与胆汁酸的重吸收、药物代谢和介导免疫反应等，占肝脏实质细胞的4-5% 胆管的分级 肝细胞性胆汁淤积PBC（100um）PSC大胆管阻塞 胆管损伤，界面炎，混合性炎细胞浸润，主要为淋巴细胞，特别是CD3+、CD4+和CD8+T细胞（印证了免疫损伤的发病机制），也可以见到浆细胞、嗜酸性粒细胞等PBC I期 肉芽肿性胆管炎 PBC II期 PBC III期 PBC IV期 分期组织学SystemofScheuer1胆管损伤期/旺炽性胆管损伤期（Floridductlesions）2胆管增生期(Proliferationofbileductules)3纤维化期(Fibrosisofscarring)4硬化期(Cirrhosis)SystemofLudwig1汇管区肝炎期(Portalhepatitis)2界面炎期(Interfacehepatitis)3桥接坏死或纤维化期(Bridgingnecrosisorbridgingfibrosis)4硬化期(Cirrhosis)组织学评估 纤维化计分0无纤维化或纤维化限于汇管区1纤维化延伸入汇管区以外区域，偶见不完整纤维间隔2桥接纤维化伴不同程度小叶紊乱3硬化（广泛纤维化）伴结节再生胆管减少0所有汇管区均见胆管结构1＜1/3汇管区胆管消失21/3-2/3汇管区胆管消失3＞2/3汇管区胆管消失淤胆（地衣红阳性颗粒沉积）0无11个汇管区或以上，＜1/3汇管区周围肝细胞21和3之间3所有汇管区和纤维间隔，＞2/3汇管区或纤维间隔周围肝细胞PBC组织学评分系统——分期Hiramatsu K, et al. Proposal of a new staging and grading system of the liver for primary biliary cirrhosis. Histopathology 2006;49:466–78 分期积分（纤维化+胆管减少+淤胆）积分（纤维化+胆管减少）10021-31-234-63-447-95-6PBC组织学评分系统 胆管炎活动度分级胆管炎（CA）CA0（无活动）无胆管炎±轻度胆管上皮损伤CA1（轻度活动）≥1个慢性胆管炎灶CA2（中度活动）≥2个慢性胆管炎灶CA3（明显活动）≥1个慢性非化脓性胆管炎性破坏灶肝炎活动度HA0（无活动）无或轻度小叶内炎HA1（轻度活动）局部界面炎或轻-中度小叶内炎HA2（中度活动）HA1-HA3HA3（明显活动）明显界面炎，中-重度小叶内炎或桥接/条带坏死PBC组织学评分系统——炎症 PBC的鉴别诊断 鉴别诊断自身免疫性肝炎AIH-PBC重叠综合征原发性硬化性胆管炎IgG4相关性胆管炎慢性药物性肝损伤伴胆管损伤慢性丙型病毒性肝炎继发性胆汁性胆管炎…… 自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis, AIH） 自身免疫性肝炎?AIH是与自身免疫有关的，具有以下特征的肝脏炎症性疾病：???高球蛋白血症，γ球蛋白和血清I