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《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》(1) 文档可编辑 医师资格考试报名暨授予医师资格申请表 报名编号 考区 考点 类别 序列号 X省 X市 140 考区：X省 代码：36 考点：X市 代码：08 　　 姓名：李祖海 性别：男 证件类型：你的证件 民族：汉 出生日期：1990-09-03 国籍：中国 报考学历： 大专 学制：三年制 学习形式：一般全日制 毕业学校：X中医药高等专科学校 毕业专业：针灸推拿学 毕业年月：2021-07 在岗情况：在职 工作单位所在行政地域： 工作单位机构代码：49202X24-1 工作单位名称： X市第五人民医院 机构类别： 医疗机构 单位隶属： X省X市 ：X北路43号 邮政编码：336000 单位 ： 家庭 〔或小灵通〕： 报考类别：中医类 代码：140 获得执业助理医师资格证书年月：2021-12 如考试成绩合格是否申请授予所报考的医师资格：　　　　是　　　　否 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　本人签字： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 本人承诺： 以上所填写信息全部真实。 了解并遵守《医师资格考试违规处理规定》。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本人签字： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 考点经办人审查意见： 经办人签名：　　　　　 考点负责人签名： 地或设区的市卫生局盖章： 　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 考区复审意见： 经办人签名：　　　　　　 考区盖章： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》(1)全文共2页，当前为第1页。注：1、考试合格考生填写的本表连同省级卫生行政部门授予医师资格的证明文件一并存考生人事档案《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》(1)全文共2页，当前为第2页。２、本人签字的由考生本人亲笔填写。否则，所产生的一切后果由考生本人负责。 《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》(1)全文共2页，当前为第1页。 《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》(1)全文共2页，当前为第2页。