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中医药治疗耐药细菌性肺部感染的研究进展 肺部感染是临床上常见的感染疾病之一，可由原微生物和免疫损伤引起。细菌感染是最常见的原因。目前,随着大量抗生素药物的不合理使用,多种致病菌的耐药株大量涌现,并呈逐年上升趋势。临床最常见的耐药菌为不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯杆菌。细菌耐药性的增加,为肺部感染的治疗带来了极大困难,并增加了患者的经济负担。近年来,中医药在肺部感染方面的抗菌作用已得到证实,现就其对耐药菌的作用方面介绍如下。 1 耐药菌的选择 耐药菌是在长期的抗生素选择之后出现的对相应抗生素产生耐受能力的微生物。临床抗生素长期、大量不合理使用是导致耐药性产生的主要原因。其中不恰当的抗菌治疗是导致产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)细菌和耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)出现的独立因素。由耐药菌引发的细菌性肺炎常可诱发败血症、休克和多脏器衰竭,或与病毒等其他病原体联合感染导致死亡。经抗生素选择后的耐药菌可产生靶基因突变,膜蛋白缺失,并通过质粒传递等方式不断变化自身的耐药机制,如细菌靶结构改变,细菌主动控制药物的内流和外排,以及对抗生素灭活酶的产生等,从而加大治疗难度。 机体感染耐药菌主要经由以下几种方式,即机体感染的病原体为耐药细菌;机体初始感染非耐药菌,不合理用药诱导细菌产生耐药性;二重感染时,前期应用的抗菌药将耐药菌选择了出来。 目前,西医治疗主要通过使用单一或联合的抗生素治疗,但其治疗方案和临床疗效被动地受抗生素更新换代周期牵制,并且易诱发其他并发症,增加医疗成本。美国每年约有250 000人因耐药细菌感染所致的菌血症而入院,死亡率为35%,每位幸存者的住院时间为24 d左右,花费大约40 000 美元。 2 耐药菌肺感染证 目前,西医认为耐药细菌性肺部感染的病因为机体感染耐药细菌,从而诱发体内一系列的炎症反应。在中医学方面,医家多认为耐药菌性肺部感染为六淫致病,如林玉洁等认为,耐药细菌是一种风热之邪,其侵袭人体后,首先犯肺,致使肺失宣降而成为风温肺热病;其病位在肺,病性属热,因虚邪相合,痰瘀互阻导致肺脏功能失常而发病;传变规律为从卫分开始,由卫到气,进而内陷营血,为温病传变的一般顺序。刘清泉等认为,耐药菌作为六淫外邪,趁机体正气不足,使邪伏于内而致病,即受感机体素有正气亏虚表现,六淫外邪刺激机体产生病变却不显露于外,待内热内盛到一定程度后在外因诱发下表现为里热炽盛证,其病机特点为虚实夹杂,以气血亏虚、气机不畅为本,血瘀、痰凝、湿热夹杂为标。范洪通过对临床耐药菌肺部感染患者的中医辨证统计得出,耐药细菌性肺部感染以痰热壅盛证多见,后期可见黄黏痰转变为白色黏痰,并出现食欲欠佳,胸闷腹满等痰湿内盛证表现。焦扬等提出,痰是最重要的病因,由于耐药菌所致肺部感染病程长,故产生了瘀、虚两个病理产物,在病理演变方面应为肺气不足,痰浊停滞,血行受阻,进而构成痰瘀互阻的病机。 3 中医治疗 3.1 临床药品及用药 耐药菌性肺部感染属中医学“风温肺热病”范畴,临床以咳嗽,咯痰,喘息,胸闷痛、乏力,食欲不振为主要表现。治疗耐药菌性肺部感染应根据患者卫气营血不同阶段辨证施治,在不同阶段配以清热解毒药用黄芩、知母、连翘等;宣肺化痰药用炙麻黄、杏仁、浙贝母等;活血化瘀药用丹参、赤芍、川芎等。刘清泉等认为耐药菌感染以“壮火食气”“气虚发热”为病证特点,故针对症见高热不退,神识昏昧的患者,用芪归银方(黄芪、银花、当归、青蒿等)温阳益气透邪以达到益气养血,透邪外出之功。 3.2 特殊 3.2.1 参治疗涤纶制剂 由于耐药菌感染患者常见正气不足,加之治疗难度较大,从而导致病程较长,进一步耗伤正气,故临床医家由此提出扶正祛邪的治疗方法。如徐粟等发现具有扶正益气功效的参芪扶正注射液(党参、黄芪)可提高大鼠的机体主动防御能力,改善感染症状,减轻炎症反应,减少耐头孢他啶铜绿假单胞菌体内定植数量,间接达到清除耐药菌的作用。王治伟等通过检测最小抑菌浓度(MIC)发现有扶正清热化痰功效的中药复方制剂(制黄芪、肉桂、茵陈等)对多重耐药嗜麦芽窄食单胞菌、全耐药铜绿假单胞菌均有较强抑菌作用。 3.2.2 制备抗菌药物 栾耀芳等通过体外研究发现,以辛凉解表、清热解毒为主要功效的复方银翘散(银花、连翘、桔梗等)对产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)的大肠埃希菌、耐加氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)、泛耐药铜绿假单胞菌均有较强的抑制作用,其抑菌机制可能与破坏细菌细胞壁、细胞膜及细胞内含物等有关。陈琳娜等发现具有清热解毒功效的自制中药制剂肺炎1号(黄芩、连翘、鱼腥草等)、热必宁(黄芩、柴胡、连翘等)可破坏耐青霉素肺炎链球菌(PRP)的细胞壁结构,抑制细菌生长繁殖,并且对MRSA、产ESBLs的肺炎克雷伯菌同样具有较强的抑菌及杀菌效果。另有研究显示,具有清热解毒、通腑泄