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左足外伤的护理查房 创伤骨科：李春玲 当前第1页\共有17页\编于星期日\0点 目录 1 2 3 病例介绍 治疗处理 护理诊断与措施 健康教育 4 当前第2页\共有17页\编于星期日\0点 01 病历特点 基本资料：许晓辉 男 13岁 诊 断：左足慢性溃疡并感染 主 诉：左足反复破溃、流脓四年余。 现 病 史：家属代述于4年余前，患者在无明显诱因下于左足远端内侧出现一小破裂伤口，后出现破溃、流脓，经输液抗炎等处理后病情好转，之后病情反复，破溃范围逐步增大，曾于当地医院行手术治疗，具体诊疗过程不详，破溃创面未愈合，流脓，无畏寒、发热，无死骨排出等现象。 当前第3页\共有17页\编于星期日\0点 现为进一步治疗于2016年04月16日入我院，门诊收住我科。近来饮食、睡眠好，大小便无异常，体重无明显变化。 当前第4页\共有17页\编于星期日\0点 . 入院查体:T 37℃,P108/min, R 20次/min,BP 122/75mmHg,身高141cm,体重 35Kg.神志清，精神可，正常面容，自动体位，查体合作。言语清晰，对答切题，呼吸平顺。 当前第5页\共有17页\编于星期日\0点 辅助检查阳性体征 足部CT示：左踝关节畸形 B超示：足背部软组织水肿 当前第6页\共有17页\编于星期日\0点 02 治疗处理 完善相关检查后，病人于2016年04月18日09：30送入手术室在麻醉下行左足伤口清创+VSD引流术。于当日14：00术后安返病房。神清，敷料无渗出，VSD引流管通畅，引出暗红色血性液。术后第二日的生命体征示：T 37.0℃，P 90次/min, R 20次/min, BP 120/76mmHg. 当前第7页\共有17页\编于星期日\0点 术后用药 1.葡萄糖注射液10%250ml +多种微量元素注射液2ml ivd qd 2.葡萄糖注射液5%250ml +川穹嗪针粉80mg ivd qd 3.氯化钠注射液0.9%100ml +五水头孢唑啉钠粉针1g ivd bid 4.氯化钠注射液0.9%500ml *2 Q12h 当前第8页\共有17页\编于星期日\0点 护理问题：（1）疼痛 与术口有关 患者疼痛较前缓解 护理目标： 患者疼痛明显减轻 护理评估 护理措施：抬高患者患肢并制动，指导患者放松疗法，如看书、听音乐等，同时加强与患者的沟通 03 护理问题及措施 当前第9页\共有17页\编于星期日\0点 护理问题：（2）皮肤完整性受损 与术后切口有关 患者皮肤情况较前好转 护理目标： 患者疼痛明显减轻 护理评估 护理措施：①密切观察术口周围皮肤，有异常破溃、流脓等情况及时报告医生； ②遵医嘱合理使用促进伤口愈合的药物； ③嘱患者进食高热量、高营养的食物，如猪蹄、大豆等，促进伤口愈合。 当前第10页\共有17页\编于星期日\0点 护理问题：（3）有感染的危险 与组织损伤、术后切口有关 预防感染 护理目标： 护理措施：①监测病人有无感染的症状和体征 ：定时测量体温和脉搏。体温和脉搏明显增高时，常提示有感染发生。若术口周围皮肤红肿，热，伤口有脓液渗出或有异味时，应警惕是否继发感染，应及时报告医师。 ②合理应用抗菌药物：遵医嘱及时和合理安排抗菌药的应用时间和方式。 ③体位：无禁忌者可经常更换卧姿，预防压疮和坠积性肺炎的发生。 当前第11页\共有17页\编于星期日\0点 ④VSD引流的护理：观察局部皮肤、VSD敷料及引流情况，保护创面，保持有效引流，引流瓶每日更换并清洁消毒，更换时先用钳子夹信引流管，再关闭负压源进行更换。保持创面及局部皮肤干燥。在使用VSD期间，需观察负压源地负压力是否在规定范围内，VSD敷料是否塌陷，引流管型是否存在，有无大量新鲜血液被吸出，如果都正常，则无需做特殊处理。 观察冲洗情况，准确记录冲洗液、引流液的量和性质，保持冲洗通畅，如遇冲洗不畅时，应告知医生立即解决。 当前第12页\共有17页\编于星期日\0点 ⑤保持室内通风良好，温度适宜。 护理评价：做到有效预防病人全身及局部的感染，目标实现。 当前第13页\共有17页\编于星期日\0点 ①㈠ * *