医疗文书书写与医疗纠纷防范.ppt

医疗文书书写与医疗纠纷防范;;如此可笑，一天竟然３３小时 ！！！;医疗机构和医务人员的义务;医疗机构和医务人员的义务;医疗机构和医务人员的义务;医疗机构和医务人员的义务;医疗机构和医务人员的义务;特别行政区法律 ;医疗侵权 医疗机构在从事诊疗护理等活动中因违法性行为或技能的不合理欠缺而侵害患者合法权利的行为。;规范化书写医疗文书的意义;《医疗事故处理条例》对病历的要求;《医疗事故处理条例》对病历的要求;《医疗机构病历管理规定》对病历的要求;病历的新作用;举证倒置对医疗机构的具体操作要求;证据具有三性： ●　客观性 ●　合法性 ● 与案件有关联性;举证不能与败诉;医疗机构可能具有的证据;病历的证据价值;病历应该怎么写！！！;书写病历的医师应具备基本素质;●结果预见义务：医师应对可能发生的损害后果有预见●结果回避义务：医务人员应采取措施避免这种损害后果发生。如果应当预见损害发生而没有预见，或已经预见而没有采取有效措施避免损害发生，就可认定医师存在医疗过失。 医师是否已经预见到患者可能出现的并发症。医师是否已将可能发生的并发症告知患者。 医师是否采取了相应的诊疗措施以尽可能避免并发症的发生。 医师在并发症发生后是否采取积极的治疗措施以防止损害后果的扩大。;一本记录良好的病历应具备八个特性;病历记录与医疗纠纷;病历记录元素1;病历记录元素2;病历记录元素3;病历记录元素4;患者病危没有及时下达病危通知引发医疗纠纷的典型案例 ;没有签署知情同意书引发医疗纠纷的典型案例;病历书写常见的问题;门诊病历常见缺陷;住院病历常见缺陷1;女性患者记录有前列腺增生？ 出入院记录不一致，起病时间，发病加重时间与主诉不一致。 无知情同意书或项目未填写。 字迹不工整难以辨认。 入院查体时记录阳性体征，以后未提及。 记录简单，水平低，不能很好反映上级医师查房内容、会诊内容。;重要的检查结果异常无分析、复查及处理。 医嘱更改缺少必要的说明。 增加或减少药物使用缺少依据。 不合理检查不合理治疗。 不在规定时间内完成病历书写。 上级医师查房流于形式，上级医师只管签字，没有仔细审核。 抗生素应用不合理。;住院病历常见缺陷4;住院病历常见缺陷5;上级医师查房记录内容;电子病历的合法地位探讨;案例：某患者因车祸摔倒在地，造成右胫骨平台粉碎性骨折， 手术 后出现骨筋膜综合症。患者认为医院术前准备不充分，未及时观察，错过预防和延误治疗的最好时机，致使其出现伤残，要求医院赔偿430，795.95元。 患者认为： 1、电子病历没有法律地位，可以随意篡改，不认可 2、病历中没有医生签名，医嘱执行者是谁，没有签名， 不知道是谁执行。 3、复印的病历与原始病历顺序不符。 4、护理记录与医生记录不符。;后 果;医院应注意的问题;关于修改病历 的典型案例;内容摘要;法院鉴定病历修改确为183处; 吕梁市中级人民法院刘院长在接受记者采访时表示，这一鉴定质证结果是在医患双方代表当堂指认的情形下得出的。他表示，病历中修改添加的内容有些无法看清，有些涉及医学专业知识，而审判人员受医学知识的局限，只能从证据的真实性、合法性和关联性角度作出初步的分析认定。　　刘院长告诉记者，法院的鉴定质证报告中特意作出了说明：“对于一些经过刮擦涂改无法辨认的部分，后果只能由医院方面承担。”; 负责审理此案的吕梁市中级人民法院办案人员表示，由于医患双方对于病历的鉴定争议很大，山西省医学会得出鉴定结果后患方又提出异议，要求提请上级鉴定机关再次鉴定，张秀珍案件由此搁置至今。; 今年1月，受山西省高级人民法院委托，山西省医疗事故最高鉴定部门——山西省医学会就张秀珍病历进行了医疗事故技术鉴定，鉴定结果为：“张秀珍的住院病历经当地法院质证，涂改现象严重。”“汾阳医院妇产科对患者张患有的高血压病认识不足，重视不够，未采取相应的治疗措施。”“从入院到手术22小时，未请神经内科、心血管内科、麻醉科会诊，亦未采取相应的治疗措施。”“患者目前的病状主要原因系患者本身的高血压病所致……汾阳医院的医疗过失行为与之有一定的因果关系，构成二级丁等医疗事故……医方承担次要责任。”; 至此，张秀珍一案究竟属医疗纠纷还是医疗事故的争议最终被鉴定为后者。　　然而，“医方承担次要责任”的结论并没有得到张秀珍家人的认可。杜小兵认为，按照国家的相关规定，提供材料不真实，医学会要中止医疗事故鉴定。医院对病历进行了那么多处涂改，怎么能作为鉴定的依据？; 针对汾阳医院有关医护人员修改病历的行为，记者日前又向山西省卫生厅有关负责人。这位负责人指出，修改病历不仅明显违反国家病历书写规范，而且已涉嫌违法。; 山西省卫生厅医政处有关负责人表示，《中华人民