上消化道出血护理常规.pdfVIP

上消化道出血护理常规 病情观察要点 1．观察生命体征,神志,尿量,皮肤色泽,湿度,弹,腹部体征, 四肢水肿等全身情况。 2．观察呕血与便血地 ,量,质。 3．观察血常规,电解质,大便隐血试验,胃镜等检查结果 4. 观察抑酸,护胃止血,护肝等药物地作用及不良反应。 5．患者地心理状态。 主要护理问题及有关因素 1．体液不足:与上消化道出血有关。 2．活动无耐力:与失血周围循环衰竭有关 3．有受伤地危险:与三腔气囊管压迫,大量呕血有关。 主要护理问题地护理措施 1．体液不足: （1）绝对卧床体息,头偏一侧,防止室息或误吸。保持呼吸 道通畅。及时清除呕吐及排泄物,避免不良刺激。 （2）迅速建立 2 条静脉通道,同时定血型,又配血,快速补液 以纠正血容量。 （3）急期应禁食,出血停止后,改为易消化,营养,无刺激流 质,半流质饮食,宜少量多餐,逐步过渡到软食。 （4）密切观察生命体征及神志变化,准确记录出入量,保持 尿量 30 ml/h. （5）观察呕吐物与粪便地质,颜色及量,了解实验室检查结 果,以了解贫血程度,出血是否停止,有无电解质紊乱。 （六）安慰,关心患者消除其紧张,恐惧心理。 （七）注意保暖,避免受凉,可加盖棉被与使用热水袋。 2．活动无耐力: （1）出血者应绝对卧床体息,休克患者取凹位。避免情绪激 动与剧烈地体位变动,以免加重与诱发出血。 （2）注意保暖,提供安静舒适地环境,以保证患者充分地体 息与睡眠。 （3）轻症患者可起身稍事活动,自行如厕,指导患者坐起,站 起时动作缓慢,出现头晕,心悸,出汗等虚脱表现时,立即卧 床休息并告知护士;对出血量大,活动出血地患者绝对卧床 休息期间应多巡视,并加用床栏加以保护。 （4）协助患者餐,保持口腔清洁,卧床者特别是老年与重症 患者注意预防压疮。 3．有受伤地危险 （1）防创伤:留置三腔二囊管期间,定时测量气囊内压力,气 囊充气加压 12～24 小时应放松牵引,放气 15～30 分钟,以 免食管胃底黏膜受压过久而致糜烂,坏死。 （2）防室息:当胃囊充气不足或破裂时,管囊可向上移动,阻 塞于喉部而引起地窒息。一且发生应立即抽出囊内气体,拔 出管道,对昏迷患者尤应密切观察有无突然发生地呼吸困难 或窒息表现,必要时约束患者双手,以防烦躁或神志不清地 患者试图拔管。 （3）防误吸:应用三腔二囊管时可经食管引流管抽出食管内 积聚地液体,以防误吸引起吸入肺炎,床旁置备弯盆纸巾,及 时清除鼻腔,口腔分泌物,并嘱患者勿咽下唾液等分泌物。 健康指导 1．保持乐观情绪,保证身心健康。帮助患者及其家属了解疾 病地病因与诱因以及预防与护理知识,以减少再次出血地危 险。 2．注意饮食卫生,饮食要有规律。食营养丰富易消化地食物, 避免过饥或暴饮暴食,避免干硬,生冷,过热及产气多地食物。 禁烟酒,浓茶,咖啡等有刺激地食物。 3．注意保持有规律地生活,劳逸结合,避免长期精神紧张,过 度劳累。 4．对一些可诱发或加重溃疡病症状,甚至引起并发症地药物 应忌用,如水杨酸钠,利舍,保泰松等。 5．教会患者及其家属识别出血先兆并掌握应急措施:如出现 头晕,心慌等不适或呕血,黑便时,立即卧床休息,保持安静, 减少身体活动,呕吐时取侧卧位或头偏向一侧,以免误吸,立 即送医院治疗。