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急诊甲状腺功能亢进症危象诊疗常规 甲状腺功能亢进症（crisisofhyperthyroidism，简称甲亢危象），是指甲状腺功能亢进一系列临床表现急剧暴发，危及生命的严重甲状腺功能亢进状态，多与感染、手术、劳累、精神刺激、放射性碘治疗或突然使用甲状腺药物有关。 【诊断标准】 1.病史 （1）既往有甲状腺功能亢进病史或有甲状腺功能亢进症状多时，但未进行诊断治疗。 （2）甲状腺功能亢进手术治疗前未进行充分准备。 （3）近期有强烈的精神刺激、过度疲劳或合并感染。 （4）初诊病人病情进展，药物尚未奏效。 2.临床表现 （1）发热：多超过39℃有时可以达40℃以上。一般为持续性高热，常规退热措施及药物往往不易奏效。 （2）皮肤症状：皮肤湿润、发红、多汗，重者大汗淋漓，常与发热同时出现，与感染性发热在退热时伴多汗有所不同。至晚期出现循环衰竭及休克时则皮肤转为苍白，末梢发绀、湿冷等。 （3）心血管表现：窦性心动过速为较早出现的症状。心率一般＞140/min。心音亢进，可闻及收缩期杂音，有事可闻及舒张期杂音。心律失常及心力衰竭亦常见，可发生急性肺水肿。 收缩压升高，脉压增大。可有周围血管征，随着病情发展，血压逐渐下降，脉压缩小，脉搏细微，最后心音减弱，心率逐渐减慢，终至不可逆转。 （4）胃肠道症状：常有厌食、恶心、呕吐、腹痛及腹泻。不少患者可出现黄疸，少数患者发生腹水、肝衰竭、肝性脑病。 （5）神经及精神症状：表现为烦躁不安、激动、谵妄、嗜睡、木僵、四肢震颤、抽搐，严重时呈现昏迷状态。部分患者出现幻觉、定向力丧失、精神失常等。 （6）水与电解质紊乱：由于代谢亢进，高热、呕吐、腹泻、摄入减少等因素，多数患者均有不同程度的失水及电解质紊乱，轻至中度代谢性酸中毒，电解质紊乱以低血钠为常见，其他包括低血钾、低血钙、低血镁及低血磷等。 （7）其他：体重明显减轻，少数患者有胸痛、呼吸急促。后期可并发急性呼吸窘迫综合征及呼吸衰竭。严重患者常并发循环衰竭、心源性休克及急性肾衰竭。 3.辅助检查 （1）一般检查：感染时白细胞明显升高；半数患者血钠中毒降低；血钾可降低或升高；有时血钾磷降低；转氨酶、γ-谷氨酰转肽酶升高、絮状反应可呈现阳性，γ球蛋白也可升高；有黄疸时血清胆红素升高；胆固醇多低于正常；心电图大约76%患者异常。 （2）甲状腺功能检查：甲状腺功能亢进危象时患者甲状腺激素（T3，T4，FT3）明显升高。 （3）基础代谢率：＞60%。 【治疗原则】 尽快消除诱因，如积极控制感染，根据感染的致病菌特点，选用有效、广谱的抗生素；对本症常见并发症如心力衰竭、呼吸衰竭、休克及肾功能不全，要及早加以防治。 1.对症治疗 （1）降温：①物理降温，如冰袋、冰水或酒精擦浴等。②冰盐水灌肠或冷氧气吸入。③肾上腺皮质激素有非特异性抗毒、退热、抗休克等作用。当有高热、休克时应用激素不仅可改善病情，消除危象状态，而且也能纠正肾上腺皮质功能不全，此外，激素尚能抑制周围组织对甲状腺激素的反应。一般采用氢化可的松200～300mg或地塞米松20～30mg溶于5%葡萄糖氯化钠注射液1000ml中静脉滴注。④人工冬眠，凡经上述措施后降温不理想而血压在正常范围的患者可采用冬眠疗法，但昏迷较深者不宜采用，否则有抑制呼吸中枢的副作用。切忌采用水杨酸盐类退热药。 （2）纠正水电解质紊乱：甲状腺功能亢进危象由于大汗、呕吐、腹泻及呼吸加快，极易发生水、电解质紊乱及酸中毒，应及时纠正。其中常见为低血钾及低血钠等。有的患者发生低血镁及低血磷，也应注意纠正。原则上在保证血镁浓度正常的条件下进行补磷，否则有加重低镁血症的危险。 （3）补充能量及维生素：甲状腺功能亢进危象时分解代谢异常亢进，应保证足够的能量供给，如能量合剂、多种氨基酸注射液均可酌情使用。维生素B族应给予大量补充。 2.特殊治疗 （1）抑制甲状腺激素的分泌与合成：可采用下列药物。 ①碘化物：无机碘制剂，可抑制甲状腺球蛋白的水解，从而减少甲状腺激素释放，能迅速控制症状。危象前期立即口服卢戈液2ml，随后每6小时口服1ml。昏迷患者可经鼻饲给药或用碘化钠1～2mg加入10%葡萄糖注射液中静脉滴注，症状缓解后逐渐减量至停用，不可长期服用。②硫脲类或咪唑类药物：主要阻断甲状腺的合成。可选用甲硫氧嘧啶或丙硫氧嘧啶600～1000mg/24h或他巴唑60～100mg/24h，分4次口服或鼻饲，宜与碘化物合用。危象基本控制（平均2～10d）后，逐渐减量至常规治疗剂量。 （2）迅速转移血循环中甲状腺素：血浆中T4约占全身甲状腺激素总量的1/4，T4的半衰期长达6d，因此，若能将T4清除，则对减轻临床症状有较大作用。绝大部分T4与血浆蛋白结合，故可采用下列方法迅速清除与血浆蛋白结合的T4：①血浆置换；②换血法，此法简便易行，疗效可靠；③腹膜透析或血液透析法，也