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急诊糖尿病酮症酸中毒诊疗常规 糖尿病酮症酸中毒（DAK）是由于体内胰岛素缺乏，胰岛素反调节激素增加，引起糖和脂肪代谢紊乱，以及高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征。 【诊断标准】 1.病史 （1）既往有糖尿病病史。 （2）胰岛素或其他降糖药物应用不当，如长期用量不足或突然中断等。 （3）饮食失调。 （4）并发感染：常见有呼吸道感染、泌尿道感染或皮肤感染等。 （5）精神刺激或其他应激因素。 2.临床表现 （1）可见于任何年龄，30～40岁者居多，且多为胰岛素依赖型，男女发病率无大差异。 （2）起病急骤，以多饮、食欲缺乏、恶心、呕吐、软弱乏力为早期表现，此时可仅为酮症、尿酮阳性，若未及时治疗，2～3d后可发展为代谢性酸中毒乃至昏迷。也有逐渐起病者，或始终保持顽固性酮症而无酸中毒，无昏迷。 （3）少数病例有急性腹痛表现，酷似急腹症、腹膜炎、肠穿孔而误做手术探查。 （4）所有病例均有不同程度脱水，可达体重的10%，表现为皮肤干燥、舌质干红、眼压低。 （5）酮症酸中毒时出现呼吸加快、有酮味，随病情发展，血pH降低至7.2以下时出现Kussmanl大呼吸。此时由于外周血管床扩张、有效血容量降低，加上失水，心肌收缩力减弱等出现血压下降乃至休克。 3.实验室检查 （1）尿常规中糖及酮体均无例外呈现阳性（极少原有或伴有严重肾功能损害者，肾阈增高者酮体可阴性，可有蛋白及管型）。 （2）血白细胞增高甚至呈类白血病血常规。 （3）所有病例血糖均增高，但一般在16.8～28.0mmol/L（300～500mg/dl）且与病情及预后并不平行，超过36.6mmol/L（600mg/dl）应注意高渗性状态。血酮体增高可超过8.6mmol/L（50mg/dl），血pH＜7.25，二氧化碳结合力常在13.47mmol/L以下，严重者＜8.98mmol/L。 （4）血浆电解质钠、钾、氯、镁可低下、正常或增高，与脱水所致血液浓缩及肾功能状态有关。 （5）血尿素氮增高可见于半数以上病例，与脱水及肾功能损害有关，但多随病情好转而恢复。 【治疗原则】 1.立即应用胰岛素有关胰岛素的用量和用法，目前主张小剂量胰岛素静脉滴注。为了避免因血糖和血浆渗透压下降过快、继发脑水肿的危险，采用两步法。 （1）第一阶段治疗：立即开放静脉，先静脉滴注生理盐水，在生理盐水内加入普通胰岛素，剂量按每小时4～6U。持续静脉滴注，每2小时复查血糖，根据血糖下降情况进行调整。 ①血糖下降幅度超过滴注前水平30%，或平均每小时下降3.9～5.6mmol/L，可继续按原量滴注。 ②血糖下降幅度小于滴注前水平30%，则说明可能伴有抗胰岛素因素，此时，可将胰岛素剂量加倍。 ③若血糖下降速度加快，或患者出现低血糖反应，则可分别轻、重采取以下处理：若患者只是血糖下降过快（每小时＞5.5mmol/L），则可通过减慢输液速度或将生理盐水加量以稀释输液瓶内的胰岛素浓度，减少胰岛素的输入；若患者血糖水平已低于5.5mmol/L或有低血糖的反应，也无需给患者注射高张糖，而只要将原液内含有胰岛素的液体撤掉，更换为生理盐水或按第二步治疗更换为5%葡萄糖注射液加胰岛素即可（参见第二阶段治疗），因为胰岛素在血内的半衰期很短，仅3～5min，因此进入血内的胰岛素很快会被代谢而无需顾虑。 ④当血糖下降低于13.9mmol/L时，则转为第二阶段治疗。 （2）第二阶段治疗：与第一阶段比主要有两点改变。①将原输液生理盐水改为5%葡萄糖注射液或5%葡萄糖生理盐水；②胰岛素用量则按葡萄糖与胰岛素的比例加入输液瓶内，一般根据患者血糖下降情况按每2～4g葡萄糖给1U的胰岛素维持静脉滴注。患者血糖水平因已降至13.9mmol/L以下，无需再额外增加胰岛素量。按照此浓度持续滴注使患者血糖维持在11mmol/L左右，一直到尿酮体转阴，尿糖（十）时可以过渡到平日治疗，改为皮下注射，但应在停静脉滴注胰岛素前1h，皮下注射1次胰岛素，一般注射剂量为8U以防血糖回跳。 2.补液上述补充胰岛素时已涉及到补液问题，即液体的性质：在第一阶段补生理盐水，第二阶段补5%葡萄糖注射液或5%葡萄糖生理盐水，至于补液总量，一般按患者体重的10%估算，补液的速度仍按先快后慢的原则，具体参见糖尿病高渗性昏迷治疗。 3.补钾除非患者已有肾功能不全、无尿或高血钾（＞6mmol/L），暂时缓补钾；一般在开始静脉滴注胰岛素和患者有尿后即可行静脉补钾，补钾每小时不超过20mmol/L（相当于氯化钾1.5g），24h氯化钾总量6～10g，应有血钾或心电图检测，目前强调患者恢复能进食后仍需要继续服钾盐1周。 4.碱性药物一般对轻、中度酸血症在用胰岛素后，可随着代谢紊乱的纠正而恢复，因此大多数DAK患者不需另外补碱。另外，若补碱不当可引起血钾低、钠高以及反应性碱中毒和影响氧合血红