急诊急性左侧心力衰竭（心源性肺水肿）诊疗常规.docxVIP

急诊急性左侧心力衰竭（心源性肺水肿）诊疗常规 心力衰竭是由于原发的心肌舒缩功能障碍，心脏超负荷或心脏舒张受限，从而在有足够静脉回流和血管舒缩功能正常的情况下心排血量不能满足机体代谢需要的临床综合征，表现为静脉系统淤血，动脉系统和组织灌流不足。左侧心功能受损而致肺静脉淤血并进而引起肺水肿，有时数分钟即达到高峰，常见于大面积心肌梗死或心脏慢性病变的急性加重。 【诊断标准】 1.病史劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难史，心脏病史，如心肌梗死、心肌炎。 2.临床表现突然发生呼吸窘迫、频咳、喘息、白色或粉红色泡沫痰不断咳出甚至涌出。病人被迫坐起、颜面发绀。两肺内早期可闻及哮鸣音、稍晚出现湿性啰音。可有第三、第四心音。心律加快、呈奔马律，可有心房颤动或室性期前收缩等心律失常。初期血压可升高，可扪及交替脉。 3.X线胸片早期肺门血管影模糊、纹理粗乱，后期可见典型蝶形阴影，由肺门向周围扩散。 【治疗原则】 1.纯氧面罩吸入，使动脉血氧饱和度达0.95以上，对神志不清或明显意识模糊以及缺氧与衰竭致使呼吸无力者可气管插管。若低氧血症持续，可给予CPAP（持续气道正压）呼吸辅助。经鼻BIPAP（双水平气道正压通气）较前者易于耐受。 2.患者呈半坐位，双小腿下垂。 3.含服硝酸甘油0.5mg，每分钟1次，然后静脉滴注硝酸甘油，从10μg/min开始，10～15min增5μg/min，直至250μg/min。如果血压低可并用多巴胺静脉滴注10～15μg/（kg·min）。使收缩压维持在90～100mmHg。多巴胺可与多巴酚丁胺合用，若无严重休克，后者亦可单用。滴速为2.5μg/（kg·min）。对顽固性高血压或对硝酸甘油无反应者可静脉滴注硝普钠，从2.5μg/（kg·min）开始。 4.静脉注射呋塞米40mg，若患者正在服用呋塞米则静脉注射80mg，若30min后无效可加倍。 5.静脉注射硫酸吗啡2mg，但注意此药对呼吸的抑制作用，在COPD患者慎用。 6.抗心律失常治疗在由心律失常引起的心源性肺水肿中十分重要。快速心房纤维性颤动、扑动或其他室上性心动过速以及不严重的室性心动过速，可以药物治疗。在严重的室性心动过速则电复律。慢速心律失常可以静脉注射阿托品0.5～1.0mg;异丙肾上腺素应慎用。若对药物抵抗，可以经皮体外起搏，直至经静脉心内膜起搏。 7.有显著气管痉挛者可使吸入沙丁胺醇2.5～5mg。 8.对慢性肾衰竭者可以在床旁施行动-静脉血滤（CAVH）或静脉-静脉血滤（CVVH）或静脉放血250～500ml。后者国内较少使用。