急诊肾衰竭诊疗常规.docxVIP

急诊肾衰竭诊疗常规 一、急性肾衰竭 急性肾衰竭是各种病因导致的肾功能衰退而出现的临床综合征。其临床主要表现为肾小球功能明显降低所致氮质血症，以及肾小管重吸收和排泄功能障碍所致的水电解质和酸解平衡失调。急性肾衰竭可根据尿量减少与否分为少尿型，在病情自然进程中分为少尿期、多尿期和恢复期。 【诊断标准】 1.少尿期 （1）少尿，无尿：量骤减或逐渐减少，少尿期一般为1～2周。 （2）进行性氮质血症：血肌酐和尿素氮的升高速度与体内蛋白质分解有关。伴有广泛组织创伤、败血症时，每日尿素氮可升高10.7～17.9mmol/L（30～50mg/dl），肌酐可升高176.8μmol/L（2mg/dl）以上。 （3）水电解质及酸碱平衡紊乱 ①水钠潴留：表现为全身水肿、血压升高、急性肺水肿和脑水肿等。 ②代谢性酸中毒：血pH常低于7.35，血HCO3水平明显降低，多低于13.5mmol/L；表现为恶心、呕吐、疲乏、嗜睡、呼吸深大，重者可致死。 ③高钾血症：为少尿期的首位死因。血清钾浓度可升高＞5.5mmol/L；可呈烦躁、嗜睡、恶心、呕吐、四肢麻木、胸闷憋气、心动过缓、心律失常等表现，甚至心室颤动、心脏停搏。心电图示T波高尖，QRS波增宽、P-R间期延长、二～三度房室传导阻滞。 ④尿毒症表现：食欲减退、恶心呕吐；呼吸困难、咳嗽、憋气、胸痛；心律紊乱和（或）心力衰竭；意识障碍、谵妄、躁动、昏迷；轻至中度贫血等。 ⑤血清钠正常或偏低，血清钙可降低。 ⑥尿液检查：a.尿常规，尿蛋白为（十）～（艹），常以中、小分子蛋白为主，可见肾小管上皮细胞，上皮细胞管型、颗粒管型及少许红、白细胞；b.尿比重降低，＜1.015；c.尿渗透浓度＜350mmol/L；d.尿钠含量增高，多为40～60mmol/L。 2.多尿期进行性尿量增多是肾功能恢复的标志。多尿期时间一般为1～3周或更长。 3.恢复期肾功能指标和尿量恢复正常。绝大多数病例肾小球滤过功能在3～12个月内恢复正常。 【治疗原则】 1.少尿期 （1）病因治疗。 （2）一般治疗：卧床休息，早期严格控制蛋白质摄入量，适量补充氨基酸液，保证8.4kJ/d热量。 （3）维持水平衡：少尿期应“量出为入”，24h补液量为显性失液量（指前1d的尿量、粪、呕吐量或引流量等）及不显性失液量（从皮肤和呼吸中蒸发失去的水分700～900ml）之和减去内生水量。 （4）纠正高血钾：①最有效的疗法为透析治疗。②在准备透析或无透析条件时应予急诊处理：伴酸中毒时给予5%碳酸氢钠注射液250ml静脉滴注；10%葡萄糖酸钙注射液10ml静脉注射；25%葡萄糖注射液200ml加胰岛素16～20U静脉滴注；呋塞米60～100mg静脉注射；降钾树脂10g，3/d，口服，或20～30g溶于生理盐水20ml中保留灌肠。 （5）维持酸碱平衡：HCO3?＜15mmol/L应静脉滴注5%碳酸氢钠注射液250ml，并根据血气分析结果调整用量。 （6）血液透析或腹膜透析：对重症病例提倡早期进行透析治疗。透析指征为：①急性肺水肿；②高钾血症，血钾＞6.5mmol/L；③高分解代谢状态；④无高分解代谢状态，但少尿4d以上、无尿2d以上；⑤HCO3在13mmol/L以下；⑥血尿素氮21.4～28.6mmol/L（60～80mg/dl）或肌酐442mmol/L（5mg/dl）以上；⑦少尿2d以上，伴有体液过多（球结膜水肿、胸腔积液或中心静脉压增高等）、烦躁或嗜睡；血钾6mmol/L以上；心电图疑有高血钾图形等任何一种情况者。 2.多尿期治疗重点仍为维持水电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，病因治疗和防止各种并发症。 3.恢复期一般无需特殊处理。 二、慢性肾衰竭 肾衰竭是多种病因的慢性肾疾病持续发展、造成肾实质毁损的一组综合征。其临床主要表现为水电解质、酸碱平衡失调、代谢产物潴留以及由此引致的全身各系统症状。慢性肾衰竭终末期患者常因病情严重而就诊，是常见的急重症之一。 【诊断标准】 1.多数病例有慢性肾疾病史。 2.Cc降低，血C，及BUN升高。 3.尿毒症的系统性表现可见食欲缺乏、恶心呕吐、口中有尿味；贫血、出血倾向；血压增高、心力衰竭、心包炎或心包积液；神经精神症状、胸腔积液、皮肤瘙痒、肾性骨病等；少尿、无尿、全身水肿。 4.电解质和酸碱平衡失调可见高血钾、代谢性酸中毒（二氧化碳结合力下降）钙磷代谢紊乱（血钙常降低，血磷升高）。 【治疗原则】 1.治疗原发疾病和促使肾功能急剧恶化的加重因素 2.饮食治疗 （1）控制蛋白质入量：根据C调整，10～20ml/min者，0.6g/（kg·d）；＞20ml/min者，可加5g/d。宜摄入高生物价优质蛋白（鸡蛋、牛奶、瘦肉）。 （2）高热量摄入：每日需热量12.5kJ/kg。 （3）其他：水肿、高血压、少尿和心力衰竭者应限制水及钠盐入量；尿