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急诊脑出血诊疗常规 脑出血或称脑溢血，是指非外伤性脑实质内的出血。严格地说，应称为脑内出血。虽然脑出血可来源于脑内动脉、静脉或毛细血管，但以深部交通支小动脉出血为最多见。绝大多数是高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致，称为高血压性脑出血。其他可能引起脑出血的病因（先天性脑血管畸形或动脉瘤、血液病、脑动脉炎）虽不少，然而发病人数不多。 【诊断标准】 1.症状 （1）发病年龄在50～70岁，男性稍多。寒冷季节发病较多，白昼发病多于晚间。脑出血病人颈部短粗、两肩宽阔、颜面鲜红、五短身材者多。 （2）一切能使血压突然增高的因素都可成为脑出血的诱因，如剧烈的情绪波动、用力排便、性交、饱餐与剧烈运动等。 （3）前驱症状：①多数病例起病急骤而无预感，少数病例在发病数小时前或数日前可有先兆症状；②值得重视的前驱症状为剧烈的后侧头痛或颈部痛、运动或感觉障碍、眩晕或晕厥、鼻出血、无视盘水肿的视网膜出血。 （4）颅内压增高症状 ①意识障碍：突然神志昏迷，是脑出血的最主要症状。昏迷常在起始即非常严重，少数病例可逐步发展，渐次加深，神志数日后开始昏迷，间或有些病例略微清醒以后再度陷入昏迷。症状减轻时昏迷转成昏睡，意识逐渐清楚。昏迷的发生及其轻重，并非完全决定于出血量的多少，与颅内压增高的程度、出血的部位亦有关系。如病变接近第三脑室中灰白质或丘脑核，昏迷最易发生，如大脑半球灰白质受累，则昏迷不易发生，如出血至脑室，即呈昏迷。 ②呕吐：脑出血时相当多见，其发生率仅次于脑蛛网膜下腔出血。呕吐之产生大多由于颅内压增高或脑干受累所致。 ③头痛：其发生率难以代表实际情况，由于多数脑出血病例处于昏迷状态，能述说症状者不多。 ④惊厥：少数病例偶有惊厥发作，大多为全身性强直-肌阵挛发作，少数为局限性发作，惊厥大多在病后1～2h内出现，可能与出血部位接近皮质，脑异常放电有关。 2.体征 （1）血压增高：脑出血急性期血压通常增高，收缩期血压大多超过26.7kPa（200mmHg），典型的脑出血病人舒张期血压亦增高。脑出血病人在急性期血压增高的原因可能是①原有的血压较高；②脑出血时发生急性颅内压增高，引起血压升高；③呕吐以后血压常可增高5.3～6.7kPa（40～50mmHg），15～30min后逐渐下降而恢复至原有水平。 （2）颅内压增高体征：呼吸变深而慢或快而不规则，或呈潮式呼吸。脉搏充实而缓慢，每分钟常在50～60次，血压增高。眼底改变，视网膜静脉怒张，视网膜静脉无搏动，视盘辨别不清，视网膜出血（可呈线状、条纹状或火焰状）环绕于视盘周围。 （3）脑膜刺激征、颈强直与克尼格征约见于半数以上的病例，此乃因脑脊液中大量红细胞引起的脑膜刺激征。 （4）局灶性神经系体征：依出血部位而异。 ①壳核-内囊出血：出现两眼向出血灶同侧凝视的三偏征，即偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。 偏瘫：出血灶对侧的脑性偏瘫，瘫痪侧鼻唇沟变浅，呼气时偏瘫侧面颊鼓起较高。如昏迷不深或在压眶时可见在健侧上下肢自发动作而瘫痪并无动作。病之初期瘫痪肢肌张力低下，腱反射不能引出，呈松弛性。一般在数周后瘫痪肢由松弛性逐级转为痉挛性，上肢呈屈曲内收，下肢呈强直，腱反射亢进，可出现阵挛与引出病理反射。 偏身感觉障碍：出血灶对侧偏身可有不同程度的浅感觉与深感觉障碍，不如偏瘫程度显得严重。 偏盲：可出现出血灶对侧偏盲，主因经过内囊的视神经受累所致。 主侧半球病变常有失语。 ②丘脑出血：丘脑出血常出现病灶对侧偏身浅感觉与深感觉缺少，若邻近内囊受累，则有病灶对侧的轻偏瘫或偏瘫，若病变累及内侧膝状体，则可出现病灶对侧的同侧偏盲，主侧半球丘脑出血可出现失语症，辅侧半球丘脑出血常有疾病缺失和忽略症。丘脑出血的另一特点是出血常波及中脑，发生一系列眼球症状。两眼垂直同向运动不能或两眼向上运动受限而常处于向下视，犹如日落状，瞳孔常较小、不等大、对光反射存在等。 ③脑桥出血：通常为突然发病的深昏迷而无任何预感或头痛，可在数小时内死亡。双侧锥体束征和去脑强直常见。早期可表现为交叉性瘫痪，即病灶同侧的周围性面瘫与病灶对侧的脑性偏瘫。脑桥出血两眼向病灶对侧凝视。脑桥出血常阻断丘脑下部对体温的正常调节而使体温高度上升，呈持续高热状态。由于脑干呼吸中枢的影响常出现不规则呼吸，可在早期出现呼吸困难，晚期预后极差的5“P”即四肢瘫（tetraplegia）、细脉（pulsusparvas）、针尖样瞳孔（pinpointpupils）、高热（pyrexi-a）与周期性呼吸（periodicrespiration）。 ④小脑出血：多数表现为突然发生眩晕、频繁呕吐，枕部头痛、一侧上下肢共济失调而无明显瘫痪，可有眼球震颤，一侧周围性面瘫。少数呈亚急性进行性、类似小脑占位性病变。重症大量出血者呈迅速进行性颅内压增高，很快进入昏迷，多在48h内枕大孔疝而死亡。