肾功能不全患者进行冠脉.ppt

肾功能不全患者进行经皮冠状动脉介入治疗的病例商量;病例一 患者，女性，74岁。 主诉：反复胸痛1周，加重1天 现病史：患者于入院前一周无明显诱因下自觉左侧胸痛，为持续性隐痛，伴全身乏力，无放射痛，无冷汗，无黑朦晕厥，无恶心呕吐，无夜间阵发性呼吸困难。11月29日曾至地段医院就诊，查尿常规示：蛋白3+，当时未行其他检查，治疗不详。昨日下午起患者自觉胸痛程度加重，约持续一下午不缓解（简略持续时间不详）。后夜间上床后仍感胸痛不适，至今日凌晨方缓解。为求进一步诊治于2011年12月6日收住我院。 既往史：有高血压病史20余年，服药情况不详，平常血压160/80-90mmHg左右。有糖尿病史7-8年，诺和灵30R皮下注射掌握血糖（早20U，晚12U），平常不规章监测血糖。有蛋白尿病史7-8年，平常有双下肢浮肿，治疗不详。否认药物、食物过敏史。;查体： T: 36.5℃，P: 60次/分，R: 18次/分，BP: 167/84mmHg。 神志清楚，两肺呼吸音粗，未及湿罗音及哮鸣音。心率60次/分，律齐，未及杂音。腹部柔软，腹部无压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。双下肢对称性凹陷性浮肿。 帮助检查： 心电图：1.窦性心律，HR 65次/分，2.频发房性早搏，3.ST-T段转变。 胸片：心影增大，主动脉硬化。 心肌损伤标记物：TnI 32.87ng/ml，MYO 420.8ng/ml，CKMB 122 .00 ng/ml。 心肌酶：CK 696U/L，AST 170U/L，LDH 1439U/L。 电解质：K 4.23mmol/L，Na 134.90mmol/L，Cl 105mmol/L，肌酐274umol/L，BUN 14.28mmol/L，白蛋白 34g/L，BG 9.5mmol/L。 头颅CT：双侧基底节区、侧脑室旁多发腔隙灶。轻度脑萎缩、脑白质病。颅内动脉硬化。;诊断： 冠心病 ， 急性非ST段抬高型心梗， Killip Ⅱ级 高血压病 2型糖尿病 ，糖尿病肾病 ，慢性肾功能不全 治疗： 入院第一天：患者发病时间已超过12小时，症状已缓解，无急诊冠脉造影指征； 随后：患者无再有明显胸闷、胸痛不适发作，医师考虑患者急性冠脉综合征，但同时合并肾功能不全，考虑行CAG检查，造影剂可能加重肾功能损害，肾内科会诊建议慎用肾毒性药物处理，因此，此次住院未予CAG检查，建议择期依据临床情况再行CAG检查。;病??二 患者，女，95岁。 主诉：持续性胸痛3小时 现病史：患者3小时前晚餐后消灭心前区幸福，有压迫感，伴有呕吐一次，呕吐物为胃内容物，不伴有出冷汗，无肩背部和手臂放射痛，无心悸，无气急，无头晕、黑朦。120送至市北医院，给予心电图及心肌损伤标志物检查，考虑“急性下壁心肌梗死”，为进一步诊治收住我院。追问病史，患者近两年来，常有胸闷、胸痛发作，服用保心丸后半小时内能缓解。 既往史：有高血压病史10余年，既往最高血压180/110mmHg，服用络活喜（5mg qd）及缬克（80mg qd）治疗。有胆囊炎、胆囊结石10余年，服用单宁片（4# tid）治疗。有慢性肾功能不全5~6年。否认药物、食物过敏史。;?;治疗： 患者胸痛发病，心电图有ST段抬高，有缺血转变，时间小于12h，入院时仍有症状，心肌梗死诊断基本明确；有急诊冠脉造影指征；告知家属介入治疗的必要性、术中和术后可能的并发症后，家属签署知情同意书，同意介入治疗。 后成功行CAG + LCX? PCI术。术前术后未进行水化。其他药物治疗无应用肾毒性药物，术后心功能可，无心衰发作。;商量： 肾功能不全患者是否可以进行冠脉造影检查，如何选择造影剂？ 如何预防造影剂肾病的发生？;含碘造影剂： 基本结构：含三个碘的苯环 (3一乙酰一2，4，6一三苯甲酸);血浆渗透压：正常值280~310mmol/L (平均300) ;造影剂的不良反应： 特异质反应：与造影剂的结构和患者的体质相关 荨麻疹、血管性水肿、喉头水肿、支气管痉挛、严重血压下降、突然死亡……. 物理-化学反应：与造影剂的剂量和理化性质相关 渗透压：血管内皮损害、红细胞损害、高血容量、肾毒性、心脏 毒性 电荷：扰乱电离环境和电解质平衡 黏度 化学毒性：与生物大分子结合 ;PCI术中碘造影剂使用的基本原则 肯定禁忌证：有明确严重甲状腺功能亢进表现的患者不能使用含碘对比剂。 慎用碘造影剂的情况：①肺及心脏疾病：对肺动脉高压、支气管哮喘、心力衰竭等患者，建议使用等渗或低渗造影剂，避开大剂量或短期内重复使用碘造影剂；②分泌儿茶酚胺的肿瘤；③妊娠和哺乳期妇女；④骨髓瘤和副球蛋白血症；⑤重症肌无力；⑥高胱胺酸尿；⑦有含碘药物、食物过敏史。 碘过敏试验：碘