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语言行为评估表 完成日期： 填表人： 个案姓名： 年龄： 出生日期： 监护人姓名： 手足姓名和年龄： 电话： 电子信箱： 地址： 医疗记录： ★诊断（若知道） 诊断时年龄 ★您的孩子目前有上学和/或接受任何治疗或特殊服务吗？是□ 否□ 若是，请列出学校姓名或提供服务者，接受服务的地点和频率； 目前使用的药物： 过敏： 特殊饮食/限制： ★描述进食和饮水的情况。请指出孩子是否可以自己饮食（为自己），喜欢吃什 么质感/类型的食物。列出喝水的方法，是否用奶瓶或吸管杯； 描述睡眠的情况： 描述如厕的情况和问题： 语言信息： ★您的孩子使用过任何字吗？是□ 否□ 若有，请描述他使用的词汇总数，并举例： ★若没有，孩子会发出咿咿呀呀的声音吗？是□ 否□ 若回，请列出您听过的声音： 要求评估： ★您的孩子可以用话（字）要求他想要的东西吗？如 “饼干、果汁、球、推我”。 是□ 否□ 若会，请列出孩子会用字要求的项目/活动： 若不会，孩子如何让人知道他想要什么？请划出答案：手势□ 手指点□ 拉着大 人□ 手语□ 图片□ 哭□ 直接抓取□ 命名评估： ★您的孩子可以命名书里或闪卡里的东西吗？若可以，请估计一下孩子会命名多 少东西，并尽可能列出20个例子： 仿说评估： ★孩子可以模仿您说的字吗？如您说：“球”，他是否可以说出“球”？他是否 模仿句子？当您说：“我爱你”时他会不会跟着说？是□ 否□ ★您的孩子是否会说他从电影中背下来或您以前说过的话？是□ 否□ 若会，请描述： 交互式语言评估： ★您的孩子会接唱歌曲吗？例如，当您唱“蝴蝶，蝴蝶，生的真美 ”时，孩子 会唱出“丽”吗？若您唱“咿呀咿呀 ”时，孩子可以接着“哟”吗？是□ 否□ 请列出孩子可以接唱字或句的歌曲： ★您的孩子会接续有趣或者功能性的句子吗？例如，听到“小熊 ”时接着说“维 尼”；或听到“你睡在一张 ”这样的句子时，会接着说：“床上”。是□否□ ★您的孩子会回答“5W”（why ，what ，where ，when ，how）问句（没有 图案或视觉线索）吗？例如，若您说 “什么会在天空飞？”孩子是否会回答 “鸟” 或“飞机”？在要求下，他是否可以命名至少三样动物或颜色？是□ 否□ 接受性语言评估： ★当叫到他名字时，孩子是否有反应？几乎总是□ 经常□ 有时□ 几乎没有□ ★若叫孩子去拿他的鞋或杯子，他是否可以听懂指示而不需要手势辅助？几乎总 是□ 经常□ 有时□ 几乎没有□ ★若让孩子拍手或站起来，他是否可以在没有手势的辅助下做到？几乎总是□ 经 常□ 有时□ 几乎没有□ ★您的孩子会不会碰触自己的身体部位，例如，当您说 “摸你的鼻子”或 “摸头” 时？是□ 否□ 若可以，请列出他不需要任何手势辅助就会碰触的身体部位： 模仿评估： ★若您告诉孩子“做这个”，他会不会模仿您拿着玩具做的动作。例如，若您拿 一辆小车推前推后并说“做这个”，孩子是否可以模仿您？是□ 否□ ★当您一边做一边说“做这个”时，孩子是否会模仿您的动作，如拍手或跺脚？ 是□ 否□ ★当您一边说“做这个”，一边伸出食指或比出代表好棒的大拇指动作时，孩子 是否会模仿您的这个精细动作？是□ 否□ 视觉技巧评估： ★若您告诉孩子“配对”，孩子可否将一模一样的实物配对？将一样的图片配对？ 将图片与实物配对？是□ 否□ 不确定□ ★孩子可否完成符合他年龄发展的拼图？是□ 否□ 不确定□ 行为评估： ★您的孩子目前是否可以坐在桌前或地板上，和大人做一些简单的工作？是□ 否 □ 不确定□ ★请列出任何孩子所表现出的行为问题（哭、打、咬、倒在地上、发出很大的嗓 音、打自己的头），请估计这些行为出现的次数（100次/天，10次/星期，1 次/天），并提供这些行为何时出现的例子。 描述一下你使用什么办法控制这些行为，这些办法是否成功： 请列出其他建议或问题：