药物临床试验授权表.docxVIP

日照市人民医院 药物临床试验机构 文件编码：JG-XG-SOP-019-1.0 药物临床试验授权表 中心名称 中心名称 主要研究者： 试验名称 申办方 作为主要研究者，签署本表格，是申明我已经接受了本研究的培训。所有参与本研究的人员已经接受了关于方案、研究性产品和研究相关的职责和授权的培训。我确认，如果在试验过程中新加入的人员也将签署本表格，并在参与具体工作前得到恰当的培训。 研究中心人员  签 名 首字母  授权代码* 参与本研究时间 姓名 职责 XX (打印或正楷) 从 到 姓名 XX 从 职责 (打印或正楷) 到 姓名 XX 从 职责 (打印或正楷) 到 姓名 XX 从 职责 (打印或正楷) 到 姓名 XX 从 职责 (打印或正楷) 到 姓名 XX 从 职责 (打印或正楷) 到 姓名 XX 从 职责 (打印或正楷) 到 *以上被授权人员可以参与的工作编号: A = 受试者选择/筛选 E = 签署CRF J = 资料管理 B = 获得知情同意 F = 和伦理委员会沟通 K= 药品管理 C = D = 收集试验数据填写/修改CRF G = H = I = 安全信息上报分发试验药品 清点试验药品 L= ……………………………… M = ……………………………… 主要研究者 主要研究者 签名 首字母 日期 当新增加研究人员时，主要研究者需要在新的该表上签字授权。 第 1 页 共 1 页