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PCI围手术期抗凝治疗 PPT 1 急性冠脉综合征的治疗 ACUTE CORONARY SYNDROME No ST Elevation-非ST 段抬高 ST Elevation-ST 段抬高 Unstable Angina 不稳定性心绞痛 NSTEMI 非ST段抬高型 STEMI ST段抬高型 保守治疗 PCI治疗 CABG治疗 保守治疗 PCI治疗 CABG治疗 溶栓治疗 PCI治疗 CABG治疗 2 大家好 ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南修订 进行诊断性造影 ASA (Class I, A) 若ASA无法耐受，予氯吡格雷 (Class I, A) UA/NSTEMI诊断高度可能或确诊 介入策略 初始 阿司匹林+氯吡格雷 (Class I, A)可选择: 依诺肝素 或 UFH (Class I, A)比伐卢定 或 磺达肝癸钠 (Class I, B) 选择处理策略 冠脉造影前 开始给予下列药物至少一种 (Class I, A) 或同时 (Class IIa, B) ： 氯吡格雷 静脉GP IIb/IIIa抑制剂 支持同时给予氯吡格雷和GP IIb/IIIa抑制剂的因素包括：造影延迟 高危患者 早期出现复发缺血症状 选择介入治疗作为初始治疗的UA/NSTEMI患者的处理原则 3 大家好 抗凝治疗的靶标 抗凝治疗 抗血小板 组织因子 血浆凝血级联反应 凝血酶(IIa) 纤维蛋白原 纤维蛋白 血栓 血小板聚集 GP IIb/IIIa 构象激活 胶原 血栓素A2 ADP AT 阿司匹林 氯吡格雷 GP IIb/IIIa 抑制剂 促凝血酶原 Factor Xa AT 4 大家好 直接凝血酶抑制剂比伐卢定 HORIZONS-AMI 普通肝素 低分子肝素 STEEPLE ExTRACT-TIMI 25 ATOLL 间接Xa因子抑制剂磺达肝癸钠 OASIS-6 高选择性抗IIa作用会导致抗凝效果不足 1个分子的Xa因子会催化产生大量的凝血酶（IIa ）。因此，抑制Xa因子比抑制IIa因子具有更强 的抗凝作用。 凝血酶仅仅是在比较窄的浓度范围内激活凝血；而Xa因子会在比较宽的浓度范围内去激活凝血。因此直接凝血酶抑制剂的治疗窗窄。 5 大家好 高选择性抗Xa作用导致导管内血栓增加 抗IIa作用是不可或缺的，IIa因子不仅受到Xa因子的作用，还有Va、IXa、VIIIa均能加速 IIa因子的形成。因此，高选择性的Xa因子抑制剂的抗凝作用存在缺陷。 IIa因子是接触性血栓产生的重要原因，因此没有抗IIa作用的高选择性Xa因子抑制剂不适用于如透析、器械治疗等，会增加导管内血栓的发生率。 6 大家好 大家学习辛苦了，还是要坚持 继续保持安静 7 依诺肝素是抗Xa活性与抗IIa活性的平衡，兼具疗效与安全性 对Xa因子的抑制和对IIa因子的抑制在抗凝过程中都是必要的。 IX IXa X Xa II (凝血酶原) IIa (凝血酶) I (纤维蛋白原) 纤维蛋白 血栓 VIIa X TFPI 组织因子 内源性通路 组织损伤 TFPI vWF +VIII 依诺肝素 间接Xa因子抑制剂磺达肝癸钠 8 直接凝血酶抑制剂 大比家好伐卢定 抗凝治疗 在NSTE-ACS患者择期PCI中的应用 9 大家好 STEEPLE研究设计 i.v. UFH 主要终点: 48小时的非CABG出血 70–100 IU/kg (-GP//IIb/IIIa 拮抗剂) 50–70 IU/kg (+GP//IIb/IIIa 拮抗剂) ACT i.v. 依诺肝素 i.v. 依诺肝素 0.75 mg/kg 0.50 mg/kg 以GP IIb/IIIa拮抗剂的使用作为分层条件 PCI Montalescot G,et al. N Engl J Med 2006; 355:1006-17 N = 3,528 ACT = 活化凝血时间; CABG = 冠状动脉旁路移植术; GP = 糖蛋白; UFH = 普通肝素. 10 大家好 主要研究终点：与普通肝素相比, 依诺肝素显著降低大出血相对风险57% 依诺肝素 0.5 mg/kg (n = 1,070) 依诺肝素 0.75 mg/kg (n = 1,228) UFH (n = 1,230) p = 0.051 p = 0.01 意向治疗人群 (N = 3,528) 5.9 6.5 8.5 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 轻微出血或大出血 患者 (%) p = 0.007 p = 0.004 p = 0.30 p = 0.53 4.8 2.8 5.3 –57% 1.2 1.2 5.9 大出血 轻微出血 11 Montalescot G,et al. N Engl J Med 2006; 355:1006-17 大家好 依诺肝素组