临床实践指南评价及应用.pptVIP

二、临床实践指南的评价内容 评价要点： 指南的制定者是否在过去12个月内对文献进行了全面的复习？ 对作为每一条推荐意见的支持证据是否标记了级别和注明了出处？ 目前最主要的问题是证据的收集、评价及合成以及将推荐意见与和其相关的证据情况紧密联系起来。如果评价结果显示指南是真实可靠的，下一步就要看这个指南是否适用。 因此，在使用CPG之前，应该对CPG的科学性、重要性和适用性进行评价。 * 当前第30页\共有61页\编于星期二\17点 (一) 科学性评价 应由多学科人员（如，临床专家、相关临床人员、方法学家等）共同参与 循证指南应以最新最佳证据为基础，所以指南应收集所有最新的有关证据（过去12个月内），确保推荐意见为当前最佳。 其中，确定推荐建议是临床实践指南的核心和难点。 注意： 证据充分时，根据证据提出推荐意见；没有证据或证据很弱时，根据讨论达成的共识意见提出推荐意见。 形成推荐意见时应注意推荐意见不是证据等级的直接演绎，即高级别的证据不一定都推荐或强推荐。 * 当前第31页\共有61页\编于星期二\17点 确定推荐建议时,一方面应重视研究证据的级别，另一方面应权衡利弊,在综合其他因素的基础上，最后确定推荐建议。 当证据明确显示干预措施利大于弊时为强烈推荐，当弊大于利时，为强烈不推荐或反对应用。当证据显示利弊不确定或无论质量高低的研究证据均显示利弊相当时则可为弱推荐。 如儿童慢性咳嗽首先应确定病因，根据病因决定治疗方案。该项推荐建议为A级推荐，但证据级别为E且来自专家们的一致意见，而非来自研究结果，因为没有类似临床研究（也非必要），且该推荐有利无弊，所以为最高级别的推荐。 * 当前第32页\共有61页\编于星期二\17点 (二) 重要性评价 评价临床实践指南的临床价值主要采用一些客观的指标，不同的指南其指标是不同的。 例如： 治疗性指南应该采用相对危险度降低率、绝对危险度降低率和防止一例某种事件的发生需要治疗的病例数等判断某种指南的净效应及其临床价值 诊断性指南则采用灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值、似然比及ROC曲线等指标判断某种诊断指南的价值。 * 当前第33页\共有61页\编于星期二\17点 指南的重要性还体现在是否回答了临床需要解决的重要问题； 经过对CPG真实性评价后还要明确指南是否回答了临床需要解决的重要问题； 但要注意的是临床所面临的问题相当复杂，指南不可能囊括所有的临床问题。因此在使用指南的过程中要学会灵活运用。 * 当前第34页\共有61页\编于星期二\17点 (三) 适用性评价 一个好的指南应该能将证据成分（接受干预的典型患者所达到的效果）与具体详细的推荐意见（如收住的患者应该进行试验检查，每分钟监测病情，神经外科医生应每天2次检查病情）区别开来。 如果我们不具备ICU的条件，患者无钱进行荧光素酶检测检查，附近没有神经外科医生应该怎么办呢？ 因此一个指南的成功应用依赖于其与4个因素(4B)即疾病负担 ( burden)、价值取向(beliefs)、花费( bargain)和障碍( barriers)的吻合程度。 * 当前第35页\共有61页\编于星期二\17点 不适宜应用指南的4个因素： ①这种疾病是否在本地区发病率太低而没有理由使用指南？ ②患者和社区关于干预措施价值和后果的看法及价值取向是否与指南相符？ ③应用指南的花费与精力和社区资源是否不相匹配而导致指南应用困难？ ④地域的、结构的、传统的、权威的、法律或行为的障碍是否太大以至于不值得去克服这些障碍？ * 当前第36页\共有61页\编于星期二\17点 第三节 临床实践指南制定的流程与方法 * 当前第37页\共有61页\编于星期二\17点 开发大量的高质量循证CPG是各个国家近年来规范医疗服务、加强医疗质量管理、控制医疗费用的行之有效的方法。许多国家为开发CPG制定了符合本国国情的指南开发程序，并取得了令人瞩目的成就。 临床实践指南的制定方法一般分为两大类。 * 当前第38页\共有61页\编于星期二\17点 一、专家共识指南制定法Consensus guideline development 1、非正式专家共识制定法：由一组专家开会讨论，将一次或多次开会讨论后达成的共识形成推荐意见作为指南，由专业学会或政府机构进行指南发布。 缺点：该类指南的推荐意见缺乏证据基础，指南易受参会人员的专业、学科优势、性格、组织和社会地位等影响，专家们认为有益的措施并不能保证事实上真正有益，因此这种指南的可靠性和质量较差。 * 当前第39页\共有61页\编于星期二\17点 2、正式专家共识制定法：就某一治疗措施给专家组提供相关研究证据的综述及可能的适应证清单，在第一次专家组会议之前，专家组成员各自对每个适应证评分以评价其实用性，量表共9分，1分