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桡骨小头粉碎骨折切除术中的应用 仰骨小头骨折通常进行仰骨小头切除术。作者曾对尺骨冠突骨折及合并桡骨小头粉碎骨折时肘关节稳定性做过讨论,本研究主要是对桡骨小头粉碎骨折伴尺骨冠突骨折时行桡骨小头切除前后肘关节的稳定性进行分析。 1 材料和方法 1.1 密度/值 成年防腐尸体标本20具(男12具,女8具,骨密度值相近);自凝牙托粉(Ⅱ型)2500g,自凝牙托水2500 ml。CSS-44020万能力学试验机;CR X线机;双能X线骨密度仪。 1.2 实验方法 1.2.1 疾病诊断障碍 选取骨密度值相近的上肢标本40个,经X线片证实无风湿、结核、肿瘤、骨折、畸形等。剥离上肢所有的皮肤、肌肉和筋膜,完整保留肘关节囊、内外侧副韧带、环状韧带及尺、桡骨间膜,近端距肘关节25 cm左右处锯断肱骨,远端自掌腕关节处离断解脱,保留腕骨与标本相连。 1.2.2 桡骨小头粉碎骨折的内涵 尺骨冠突骨折均按Regan和Morrey的分类,Ⅰ型冠突尖骨折、Ⅱ型冠突骨折受累50%和Ⅲ型冠突骨折受累50%。桡骨小头粉碎骨折是按Mason对桡骨小头骨折分类的延伸,即Ⅲ型骨折属粉碎骨折,骨凿锤击制成。桡骨小头切除是在环状韧带上缘平面。 1.2.3 调查及计算方法 将40个标本随机分成4组,每组10个,用调制好的牙托粉将标本两端插入模具中固定,尺桡骨成中立位。 将标本伸直侧位自由放置于生物力学机,关节轴与水平面垂直,肱骨外髁向上,于肱骨外髁处以10 mm/min速度垂直向下载荷。由于加压至40 N时力—位移曲线呈平直或下滑趋势,故记录载荷至35 N肘外翻位移。将标本竖直固定于生物力学机,尺桡骨向下,肘关节伸直位,以10°/min的速度做肘外旋扭转。由于扭矩在8 Nm时扭矩—转角曲线呈平直或下滑趋势,故记录7.5 Nm时肘关节的转角(图1、2)。 按表1、2所示,标本按照桡骨小头粉碎骨折,冠突无骨折、Ⅰ型冠突骨折、Ⅱ型冠突骨折、Ⅲ型冠突骨折分成4组,各组每个标本分别测试桡骨小头切除前后肘外翻位移及外旋角,每个标本每一步骤均重复测量3次。 实验所得数据用Stata 7.0软件进行统计分析,肘外翻组之间进行比较,外旋组之间进行比较,各组方差齐。用单因素方差分析对成组设计进行显著性检验,两组计量资料之间采用t检验进行显著性检验,a=0.01,P0.01为差异具有显著性意义。 桡骨小头粉碎骨折伴冠突无骨折、Ⅰ型骨折、Ⅱ型骨折在桡骨小头切除后较切除前肘外翻位移及外旋角各组间有逐渐增大趋势,但经统计学比较各组间并无显著性差异(P0.01);伴冠突Ⅲ型骨折时在桡骨小头切除后较切除前肘外翻位移及外旋角各组间显著增大(P0.01)。表1、2。 2 结果 3 讨论 3.1 冠突骨折对肘外翻稳定性的影响 肘关节韧带包括尺侧副韧带(MCL)、桡侧副韧带(LCL)和环状韧带(AL)。MCL损伤将导致肘关节外翻不稳定,LCL损伤则引起肘关节后外侧旋转不稳定。 冠突I型骨折区即冠突尖并无关节囊附着,Ⅱ型骨折区是肘关节囊前方的附着点,而Ⅲ型骨折区为肱肌和MCL前束的止点。因此,冠突Ⅰ、Ⅱ型骨折不影响肘关节的稳定性,Ⅲ型骨折时因MCL前束被破坏,肘外翻稳定性明显降低。 LCL源自肱骨外上髁外下方,其部分纤维止于AL,部分纤维止于尺骨冠突外下方,AL起止点均在尺骨冠状突的下方。冠状突Ⅰ、Ⅱ型骨折时, LCL和AL在冠突的止点完整,故对外旋稳定性影响不大,Ⅲ型骨折时冠突严重破坏,LCL和AL的止点断裂,故外旋角度增大而不稳定。 桡骨小头是对抗外翻次于MCL的结构,有对抗后外侧旋转不稳定的性能。冠状突对维持肘关节稳定性中十分重要,至少保留冠状突高度的50%肘关节才能保持功能状态。 3.2 体外损伤的切除 赵友明等认为,在其它组织无损伤时,单纯桡骨小头切除是安全的;合并MCL损伤时,可在有效修补韧带的同时作单纯头切除,必要时行假体置换,合并MCL损伤和前臂骨间膜损伤均最好做假体置换。Daphne M等实验结果提示,桡骨小头切除改变了肘部的运动学并增加了松弛度,桡骨小头成型术或置换术后能够恢复肘关节稳定性,且必须同时修复内外侧副韧带。 3.3 外翻位及外旋位 作者以前试验结果表明,在单纯冠突骨折情况下,Ⅰ、Ⅱ型骨折时肘关节在伸直外翻位及在伸直外旋位是稳定的,应以保守治疗为主,Ⅲ型骨折时不稳定,应该手术修复冠状突骨折;在合并桡骨小头粉碎骨折情况下,冠状突Ⅰ、Ⅱ型骨折时,肘关节在伸直外翻位及在伸直外旋位也是稳定的,冠状突Ⅲ型骨折时不稳定。 3.4 桡骨小头粉碎骨折与外翻稳定性的变化 桡骨小头粉碎骨折时,往往行桡骨小头切除术,但究竟什么情况下行桡骨小头切除对肘关节稳定性没有影响,什么情况有影响呢?桡骨小头粉碎骨折一定程度上失去了其对肘关节稳定性的支持,但仍然有一定影响。本实验可看出:桡骨小头粉碎骨折伴冠突无骨折、Ⅰ