冠状动脉旁路移植术（CABG）的麻醉处理技术.docxVIP

冠状动脉旁路移植术（CABG）的麻醉处理技术 （一）外科要点 1.概述冠心病的麻醉及围术期血流动力学管理的原则为维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血。当心肌氧耗增加时，只有通过增加冠脉血流的方式来保证氧供，但冠心病患者的冠脉储备能力低，难以完成氧耗增加时的血流匹配而发生心肌缺血。 （1）避免增加心肌氧耗。①控制心率：围术期心肌氧需增加，通常是由于血压升高和（或）心率增快所致。心率增快除增加心肌氧耗外，并影响心肌血流的自动调节。另外，心率增快时左室舒张时间缩短，冠脉血流下降。因此，围术期心率应维持稳定，避免心率增快，应控制心率在术前安静状态下的水平。②稳定血压：动脉血压对心肌氧供、氧耗的平衡起双重作用。血压升高增加氧耗，但同时也增加冠脉的灌注压而增加心肌的血供。术中、术后血压的剧烈波动对心肌氧的供、耗平衡极为不利，围术期应维持血压稳定。③左心每搏量与左心舒张末期容积（LVEDV）密切相关，但LV-EDV增加使LVEDP升高到16mmHg以上，则明显增加心肌的氧耗。除心排血量低下的患者应该维持较高的LVEDP（14～18mmHg）外，冠心病患者的LVEDP 不宜超过16mmHg。④心肌收缩力对确保心排血量至关重要，但对术前无心肌梗死病史，心功能尚好的患者，适度地抑制心肌收缩力则明显有利于维持心肌氧的供需平衡。 （2）避免减少心肌的氧供。血压的变化不应超过术前数值的20%。维持收缩压在90mmHg以上。维持平均动脉压（MAP）和肺毛细血管楔压（PCWP）之间的压差＞55mmHg。尽量维持MAP和HR的比值＞ 1，体外循环前＞1.2。尤其应避免在心率增快的同时血压下降。 2.其他手术技术闭式体外循环下冠状动脉血管再通术、非体外循环下微创冠状动脉旁路移植术。 3.通常的诊断冠心病合并3或4级心绞痛（轻微活动或休息时发生心绞痛）。 4.手术规程见表 体位 仰卧位 切口 胸骨正中切口，腿部准备取大隐静脉 特殊设备 全部血流动力学监测，食管超声 特殊注意事项 心肺转流 术毕考虑 防止凝血紊乱，维持前负荷 手术时间 3.5～4.5h EBL 500～600ml 术后护理 ICU1～3d，气管插管6～24h 病死率 2%～4% 并发症 认知能力下降 心肌梗死 肺炎 脑血管意外 肾功能下降 疼痛评分 7～8分 （二）患病人群特征 1.年龄60-80岁。 2.男：女2：1。 3.发病率常见。 4.病因冠状动脉粥样硬化。 5.相关因素左心室衰竭、肺动脉高压、缺血性二 尖瓣反流、糖尿病、阻塞型肺疾病。 （三）麻醉要点 1.术前准备 （1）呼吸系统：吸烟或慢性阻塞型肺疾病，鼓励患者术前两周戒烟，治疗阻塞性肺疾病力求达到患者最佳状态。 （2）心血管系统：术前评估中下列因素将会影响患者的管理和手术结果：心绞痛史、患者运动耐量试验、存在充血性心力衰竭、近期心肌梗死病史（＜6个月）、心律失常、高血压、血管疾病（尤其颈动脉狭窄、主动脉疾病）、瓣膜疾病（尤其是二尖瓣关闭不全和主动脉瓣狭窄）、室间隔缺损、左心室室壁瘤。 （3）神经系统：评估既往卒中和颈动脉疾病病史/症状。 （4）内分泌系统：糖尿病很常见，术中注意控制血糖。 （5）肾功能：由于心肺转流常会损害患者肾功能，术前应测量基础肾功能。 （6）血液系统：此类患者术前常接受阿司匹林等其他抗血小板、抗凝药物治疗，有可能导致术中出血增多，如有可能术前7～10d停用抗凝药物。 （7）实验室检查：CBC，其他病史和体格检查所提示的检查项目。备红细胞悬液2～4U。 （8）术前用药：术前患者应在指导下继续所有药物，利尿药于手术当日停用。减轻术前焦虑可降低围术期缺血的发生率并有利于麻醉诱导。经典的术前镇静药地西泮（10mg，口服）或劳拉西泮（1～2mg，口服），手术前一天晚上和手术前1～2h各一次，另外，术前予吗啡（0.1mg/kg，肌内注射）和东莨菪碱（0.3mg，肌内注射），若患者病情危重所有药物减量。 2.术中麻醉 （1）麻醉方法：全身麻醉。诱导前应在充分的局部麻醉下置入动脉测压导管，虽然诱导前有中心静脉测压对前负荷和给药都有帮助，但不是必需的，可在气管插管后进行，以免由于中心静脉穿刺造成患者紧张、疼痛而发生恶性事件。 ①诱导：通常给予中到大剂量的镇痛药（如芬太尼10～100μg/kg或舒芬太尼2.5～10μg/kg）辅助依托咪酯（0.1～0.3mg/kg）或咪达唑仑（50～350μg/kg）就很合适了。根据患者的心功能和病理决定麻醉诱导的速度和总药量。 ②维持：通常用镇痛药（芬太尼10～100μg/kg或舒芬太尼5～20μg/kg）合并咪达唑仑（50～350μg/kg）镇静。左心功能良好的患者可因挥发性麻醉（抑制心肌收缩力）减少心肌需氧而获益。 ③苏醒：转运患者到ICU，镇静，气管插管，机械通气。如应用快速通道技术（fa