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医学副高职称评审病历范文 关于急性坏疽性阑尾炎并穿孔病例分析一、病人基本信息 1.病人基本情况:XXX,男 性,59岁,身高 168cm,体重 70kg,农民。2.主诉:腹痛伴畏寒发热 2天,不省人事 2小时。3. 病史:家属代述患者于入院前 2 天,无明显诱因出现腹痛,恶心,无呕吐,伴畏寒发热,,间有咳嗽 咳痰。昨日曾在卫生院输液治疗,效果欠佳。于入院前 2 小时出现不省人事,呼之不应,伴四 肢强直,双眼上翻,气促,无口吐白沫,无恶心呕吐,其家人遂急送我院治疗。患者发病以来,精神、 胃纳差,睡眠一般。小便如常,大便3次/天,为稀烂便,体重无明显变化。二、诊断依据:1.老年 男性,腹痛伴畏寒发热,突发昏迷。2.主要检查指标与结果查体:T:40℃,R:26次/分,HR:148次 /分,BP:90/50mmHg,SPO2:100%,浅昏迷。刺痛睁眼,无发音,刺痛定位,GCS 评 分:2+1+5=8分。双侧瞳孔等圆等大,直径约3.0mm,对光反射迟钝。口唇无发绀。颈软,无 抵抗。胸廓无畸形,双肺呼吸音粗,可闻及少许湿性啰音。心率148次/分,心律欠齐,未闻及病 理性杂音。腹肌稍紧张,右下腹压痛及反跳痛可疑,肠鸣音约 7 次/分。7-13 肝肾功 能 :ALT:42.0U/l,GLU:7.56mmol/l,CREA:130umol/l 。 7-13 血 常 规 WBC:17.1*10^9/L,MON#:1.66*10^9/L,NEU#:13.89*10^9/L,NEU%:81.4%,7-13 乳 酸:2.80mmol/L7-13 超敏-C反应蛋白:40.60mg/l7-13 降钙素原定量:7.18ng/ml 三、诊 断:1、急性坏疽性阑尾炎并穿孔,2、急性弥漫性腹膜炎,3、粘连性肠梗阻,4、肠间脓肿形成,5、 感染性休克,6、菌血症,7、低蛋白血症,8、继发性癫痫四、具体分析:该患者晚上22时入院, 入院时已昏迷,导致病史采集困难及体查不能配合,并且抽血检查未出结果。值班医生未能准 确判断病情,考虑:1、不省人事查因:癫痫?脑梗塞?中暑?2、发热查因:肺部感染?遂叫我会诊。 通过详细询问家属,得知患者 2天前曾出现畏寒发热 1次,伴腹痛,排稀烂便。体查发现腹肌 稍紧张,右下腹按压时患者有痛苦表情,结合高热,低血压及血常规白细胞、超敏-C反应蛋白、 降钙素原定量均明显升高,考虑急性阑尾炎继发腹膜炎,导致感染性休克可能性大。五、临床 措施:1.完善心电图、肝肾功能、心肌酶、淀粉酶、血乳酸、电解质、凝血功能、痰培养、 血培养、降钙素原、血气分析、三大常规等检查;病情允许情况下完善头颅及胸腹部CT。2. 请普外科会诊。3.禁食,留置胃管行胃肠减压。4.加强抗感染,补液扩容,纠正休克。5.退热、 护胃、化痰、维持水电解质平衡及营养支持处理。六、治疗结果经上述系统治疗后,患者于 入院后 2 小时休克纠正,体温逐渐下降至正常,并于入院后 4 小时神志转清。经普外科会诊 后亦考虑急性阑尾炎继发腹膜炎可能,指示加强抗感染,完善阑尾彩超后确诊急性阑尾炎,遂 于 7 月 15 日转普外科送入手术室行经腹腔镜阑尾切除术。术中探查见腹腔内部分回肠膨 胀,右侧腹腔及盆腔大量脓液,周围相关肠管大量脓苔附着,肠管之间积脓,相互粘连,吸净脓 液,显露回盲部,见阑尾于盲肠下位,坏疽穿孔,右下腹及盆腔见散在大量小粪石及脓液脓苔。 术后继续加强抗感染及对症支持处理,于 7 月 24 日治愈出院。七、评价:患者的病情是干变 万化的,医生因受到医学发展和自身知识水平的限制,诊断思维过程中难免有不足和疏漏,这 就要求医生打好扎实的基础,诊疗过程中必须认真询问病史,系统进行体检,力求全面和客观 地收集临床资料,才能使诊断思维有正确的依据,对疾病做出正确的诊断。当面对纷繁复杂的 临床表现,首先应该尽量用一个疾病去概括和解释,透过现象寻求本质,从病理生理的角度分 析疾病的转归。