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咳嗽的辨证要点和分证论治 咳嗽 一、概述 1 ．咳嗽的定义 咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病 的主要证候之一。分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽。一般多 为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。 2 ．咳嗽的源流 咳嗽病名最早见于《内经》，该书对咳嗽的成因、症状、证候分 类、病理转归及治疗等问题作了较系统的论述。对咳嗽病因的认识， 《素问，咳论》篇指出，咳嗽系由“皮毛先受；邪气以从其合也”， “五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。并依据咳嗽的不同表现，将其分 为肺、肝、心、脾、肾、胃、大肠、小肠、胆、膀胱、三焦诸咳，认 为五脏之咳，日久不愈，则以脏腑表里关系相传于六腑，从而确立了 脏腑分类的方法 ，为后世医家对咳嗽病证的研究奠定了理论基础 。 明·张介宾执简驭繁 ，将咳嗽分为外感、内伤两大类。 3 ．主要相关西医疾病的诊断 急性支气管炎：根据病史、咳嗽、咳痰等症状，两肺闻及散在干、 湿性哕音 ，结合外血象和胸部 x 线检查结果 ，可对本病作出临床诊断。 痰液涂片和培养等检查有助于病因诊断。 慢性支气管炎：咳嗽、咳痰或伴喘息 ，每年发病持续三个月 ，并 连续两年以上，排除其他心、肺疾患之后即可作出本病诊断。 二、病因病机 1 ．咳嗽的常见病因 (1)外感六淫 多因肺的卫外功能减退或失调 ，以致在天气冷热失常、气候突变 的情况下 ，六淫外邪或从 口鼻面人 ，或从皮毛而受。由于 四时主气的 不同，因而人体所感受的致病外邪亦有分别。 风为六淫之首 ，其他外邪多随风邪侵袭人体 ，所以外感咳嗽常以， 风为先导，夹有寒、热、燥等邪，张景岳曾倡“六气皆令人咳，风寒 为主’’之说，认为以风邪夹寒者居多。 (2)内邪干肺可分其他脏腑病变涉及于肺和肺脏自病两端。 它脏及肺的咳嗽，可因情志刺激，肝失条达，气郁化火，气火循 经上逆犯肺所致；或由饮食不当，嗜烟好酒，熏灼肺胃；过食肥厚辛 辣，或脾失健运，痰浊内生，上干于肺致咳。 肺脏自病者常由肺系多种疾病迁延不愈，肺脏虚弱，阴伤气耗， 肺的主气功能失常，肃降无权，而致气逆为咳。 2 ．咳嗽的基本病机 咳嗽的病变主要在肺，与肝、脾有关，久则及肾。 主要病机为邪犯于肺，肺气上逆。因肺主气，司呼吸 ，上连气道、 喉咙 ，开窍于鼻 ，外合皮毛 ，内为五脏华盖 ，其气贯百脉而通它脏， 不耐寒热，称为“娇脏” ，易受 内外之邪侵袭而为病，病则宣肃失常， 肺气上逆，发为咳嗽。 外感咳嗽属于邪实 ，为外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致，若不能及 时使邪外达，可进一步发生演变转化，表现风寒化热、风热化燥，或 肺热蒸液成痰(痰热)等情况。 内伤 咳 嗽 多 属 邪 实 与 正 虚 并 见 。 病 理 因 素 主 要 为 “痰 ” 与 “火”。·但痰有寒热之别 ，火有虚实之分；痰可郁而化火 (热) ，火能 炼液灼津为痰。 它脏及肺者，多因邪实导致正虚，如肝火犯肺每见气火耗伤肺津 ， 炼液为痰。痰湿犯肺者，多因脾失健运，水谷不能化为精微上输以养 肺，反而聚为痰浊，上贮于肺，肺气壅塞 ，上逆为咳。若久延脾肺两 虚，气不化津 ，则痰浊更易滋生，此即 “脾为生痰之源 ，肺为贮痰之 器”的道理。甚则病延及肾，由咳至喘。如痰湿蕴肺，遇感引触 ，转 从热化，则可表现为痰热咳嗽。至于肺脏自病的咳嗽则多为因虚致实。 如肺阴不足每致阴虚火炎 ，灼津为痰，肺失濡润 ，气逆作咳，或肺气 亏虚，肃降无权，气不化津 ，津聚成痰，气逆于上，引起咳嗽。 外感咳嗽与内伤咳嗽还可相互影响为病，久延则邪实转为正虚。 外感咳嗽如迁延失治 ，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽屡作 ，肺 气益伤，逐渐转为内伤咳嗽；肺脏有病，卫外不强，易受外邪引发或 加重，特别在气候转寒时尤为明显。久则从实转虚，肺脏虚弱，阴伤 气耗。于此可知，咳嗽虽有外感、内伤之分，但有时两者又可互为因 果。 3 ．“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的含义 对咳嗽病因的认识，《素问·咳论)篇指出“五脏六腑，皆令人咳， 非独肺也。”五脏六腑之咳“皆聚于胃，关于肺”，说明外邪犯肺可 以致咳，其他脏腑受邪，功能失调而影响于肺者亦可致咳，咳嗽不只 限于肺，也不离乎肺。