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医院
约束器具使用告知书
＿＿＿＿＿＿病区 ＿＿＿床 ＿＿＿＿＿＿＿的家属：您好！
尊敬的病人家属，因为您的亲属处于以下情况，需要使用约束器具：
1、 意识障碍：嗜睡、昏睡、意识模糊、昏迷；
2、 不合作状态：幻觉、惊厥、烦躁不安、过度兴奋；
3、 各种重要管道的放置：深静脉置管、气管插管、胃管、各种引
流管等；
4、 心理、精神障碍：有自杀、自伤、伤害他人的可能。
现将使用约束器具的相关注意事项告知如下：
1、 约束器具使用病人需家属24小时陪护，每2个小时放松一次，
并做好交接班；
2、 未经医护人员同意不要擅自解开或松掉约束器具；
3、 约束部位出现疼痛、红肿、淤血等情况及时告诉医护人员；
4、 各种原因出现约束器具松脱情况及时告诉医护人员；
5、 在使用约束器具过程中因病人的烦躁挣扎，可能会发生约束部
位的损伤，敬请谅解！
为了病人的康复让我们共同努力！
通知者姓名：＿＿＿＿＿＿＿
……………………………………………………………………………
以上情况已知晓
病人家属签名：＿＿＿＿＿＿＿
时间： 年 月 日 时
该通知单一式两份
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