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非酒精性脂肪肝发病机制及治法方药探讨 非酒精性肝疾病（nafd）的发生可能与肥胖、脂肪性疾病、饮食不规律、内脏器官病和药物中毒有关。无论NAFLD的成因如何, 其均有向肝纤维化, 甚至肝硬化方向转归的可能。随着人们生活水平的提高及饮食结构的改变, NAFLD的发病率亦增高, 因NAFLD发病具有隐匿性、迁延性、普遍性, 且其病变的危害性较大, 故其防治有着重要的意义。现分阶段谈谈中医药对脂肪肝的防治思路与对策。 1 疏肝健脾以增强抗菌药的治疗 NAFLD的发生多与糖尿病、肥胖、高脂血症等代谢性疾病密切相关。现代研究认为, NAFLD对肝脏有着长期的危害, 可导致肝炎、肝纤维化甚至肝硬化。NAFLD初起阶段的基本病理改变主要是肝细胞脂肪变性, 其表现在肝细胞质内出现中性脂肪滴——甘油三酯, 肝细胞损害除了脂肪变性外还可以伴有气球样变等。因此, 早期对防止甘油三酯在肝脏的沉积、逆转或减少肝细胞进一步脂肪变性以及切断NAFLD向脂肪性肝炎、肝纤维化甚至肝硬化的发展具有重要的意义。 中医历来重视对疾病的预防, 早在《素问·四气调神大论》中就提出:“……是故圣人不治已病治未病, 不治已乱治未乱, 此之谓也。夫病已成而后药之, 乱已成而后治之, 譬犹渴而穿井, 斗而铸锥, 不亦晚乎?”强调未病先防的重要性, 体现出“治未病”的预防思想。由于脂肪肝致病因素较多, 且大多数脂肪肝早期症状不明显, 难以察觉, 故应借助现代医学的有关检测方法和技术, 明确诊断, 并针对不同的致病因素进行辨证论治, 做到早发现、早治疗。 NAFLD初期处于单纯性脂肪肝阶段, 患者大多无临床症状和体征, 有则可表现为脘腹、胁肋胀闷不适、疲劳、纳差、舌淡、苔白腻、脉弦细等。NAFLD的发生与饮食不节、情志失调、外感湿热疫毒等都关系密切。长期的饮食失调、缺乏运动导致脾胃内伤, 脾失健运, 水湿内停, 聚生痰浊;肝乃将军之官, 主疏泄, 通调气机, 情志不遂, 肝郁气结, 或水湿阻滞, 气机升降失调, 则血行不畅、水湿不化, 郁结于肝则发为本病。故肝郁脾虚是NAFLD初期的主要病机, 后期的气滞、湿阻、痰浊、瘀血等都可由肝郁脾虚引起, 并进而导致脂肪肝的进一步发展和变化。因此, 疏肝健脾对早期NAFLD的治疗就显得尤为重要。 目前, 大量的临床和基础研究均表明, 肝郁脾虚是NAFLD发病及迁延反复的主要病机。近年来, 不少学者对脂肪肝的辨证论治规律进行了研究和探讨, 发现本病的各种证型中均有着肝郁脾虚证的表现。魏华凤等在对照5193例脂肪肝辨证分型规律的研究中发现, 肝郁脾虚型是所有证型中最常见的, 有2053例, 占了34.37%。王骏等在120例脂肪肝患者的调查中发现, 肝郁脾虚型共50例, 占了41.67%。说明了肝郁脾虚之证在脂肪肝的发生发展中具有重要的作用和地位, 值得重视。我们在不同治法方药对脂肪肝大鼠比较研究中发现, 诸多基本治疗脂肪肝的治法方药中以疏肝组的效果最为明显, 其改善TG、LDL-C、HDL-C效果好, 同时组织学检查也表明疏肝组中脂肪变最轻, 其次为健脾组。因此, 疏肝健脾法对脂肪肝的早期治疗, 防止其进一步发展具有重要意义。常用的具有疏肝理气的中药如柴胡、郁金、枳壳、陈皮、香附等, 代表方如逍遥散、柴胡疏肝散、四逆散。而常用的健脾补气之药有人参、党参、黄芪、白术、山药、茯苓等, 代表方如四君子汤、参苓白术散。疏肝健脾方药多具有保护肝细胞、减轻肝细胞脂肪变性、抑制肝纤维化形成的作用。因此, 临床上运用该类方药往往可以收到较好效果。 NAFLD发病早期除积极治疗外, 更应重视祛除病因。如戒酒、调整饮食、适当运动以及治疗原发病如糖尿病、高脂血症、慢性肝炎等, 防止疾病的进一步发展, 对脂肪肝的康复大有裨益。否则脂肪肝发展为痰浊、瘀血阻滞肝络, 病成迁延之势则更为棘手难治。我们认为, 酒食、情志、外邪等为脂肪肝的发病因素, 而肝郁脾虚是脂肪肝发生发展的基本病机, 无论是在疾病初起或是久病不愈者皆可见肝郁脾虚之证, 疏肝健脾法理应贯穿始终。同时, 辨证加用祛湿、化痰、活血等药往往可以提高疗效、缩短病程。 2 从痰湿、热、毒之病机及论治 早期NAFLD如未得到重视或积极治疗, 将向脂肪性肝炎发展。 肝中含有大量脂滴, 肝细胞破裂后, 外溢的脂滴可致巨噬细胞和中性粒细胞的浸润而发生炎症反应, 且主要发生于肝小叶内。气球样变的肝细胞, 特别是伴有较多的Mollory小体的肝细胞也可发生坏死, 引起中性粒细胞浸润为主的炎症反应。持续或反复的肝实质炎症坏死可导致机体发生修复反应, 胶原纤维沉积而发生肝纤维化。徐正婕等通过实验研究发现, 高脂饮食造模的大鼠在不同时期逐步出现单纯性脂肪肝 (4~8周) 、脂肪性肝炎 (12周) 及肝纤维化 (16周) 。故本阶段主