深静脉血栓诊断和治疗指南.ppt

（第2 版）;深静脉血栓形成的诊疗和治疗指南;1、指南制定的背景;深静脉血栓形成的诊疗和治疗指南;2、病因和危险原因;原发性原因;继发性原因;深静脉血栓形成的诊疗和治疗指南;3、临床体现; 严重的下肢DVT 患者可出现股白肿甚至股青肿。 股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方都有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加紧。 股青肿是下肢DVT 最严重的情况，因为髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，造成下肢动脉痉挛，肢体缺血； ; 临床体现 为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高；如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起PE 的临床体现。DVT 慢性期可发生PTS。;主要症状 是下肢肿胀、疼痛（严重程度随时间的延长而变化），体征涉及下肢水肿、色素从容、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。PTS 发生率为20% ～ 50%。;深静脉血栓形成的诊疗和治疗指南;4、 诊疗;4. 1 辅助检验;4. 1 辅助检验;多普勒超声检验 敏捷度、精确性均较高，是DVT 诊疗的首选措施，合用于对患者的筛查和监测。在超声检验前，按照DVT诊疗的临床特征评分，可将患有DVT 的临床可能性分为高、中、低度（表2）。 如连续两次超声检验均为阴性，对于低度可能的患者能够排除诊疗，对于高、中度可能的患者，提议行血管造影等影像学检验。;螺旋CT 静脉成像 精确性较高，可同步检验腹部、盆腔和下肢深静脉情况。 MRI 静脉成像 能精确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓。无需使用造影剂。 静脉造影 精确性高，不但能够有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用来鉴定其他措施的诊疗价值。;4. 2 临床可能性评估和诊疗流程;下肢深静脉血栓形成（DVT诊疗的临床特征评分;深静脉血栓形成诊疗流程;深静脉血栓形成的诊疗和治疗指南;5、治疗;5、治疗;5. 1早期治疗;（1） 一般肝素： 治疗剂量个体差别较大， 使用时必须监测凝血功能，一般采用静脉连续给药。 起始剂量为80 ～ 100U/kg 静脉推注，之后以l0 ～ 20U/（kg·h）静脉泵入，后来每4 ～ 6 小时根据活化部分凝血活酶时间（APTT） 再作调整，使APTT的国际原则化比值（INR）保持在1.5 ～ 2.5。 一般肝素可引起血小板降低症（hepaininduced thrombocytopenia，HIT），在使用的第3 ～ 6 天应复查血小板计数；HIT 诊疗一旦成立，应停用一般肝素。;（2）低分子肝素： 出血性不良反应少，HIT 发生率低于一般肝素，使用时大多数患者无需监测凝血功能。临床按体质量给药，每次100U/kg，每12 小时1 次，皮下注射，肾功能不全者慎用。;（3）直接Ⅱ a 因子克制剂（如阿加曲班）： 相对分子质量低，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶的克制能力强于一般肝素。HIT 及存在HIT 风险的患者更适合使用。 （4）间接Ⅹ a 因子克制剂（如磺达肝癸钠）： 治疗剂量个体差别小，每日1 次，无需监测凝血功能。对肾功能影响不不小于低分子肝素。;（5）维生素K 拮抗剂（如华法林）： 是长久抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测凝血功能的INR。治疗剂量范围窄，个体差别大，药效易受多种食物和药物影响。 治疗首日常与低分子肝素或一般肝素联合使用，提议剂量2.5 ～ 6.0mg/d，2 ～ 3天后开始测定INR，当INR 稳定在2.0 ～ 3.0 并连续24 小时后停低分子肝素或一般肝素，继续华法林治疗。;（6）直接Ⅹ a 因子克制剂（如利伐沙班）： 治疗剂量个体差别小，无需监测凝血功能。单药治疗急性DVT 与其原则治疗（低分子肝素与华法林合用）疗效相当。; 推荐： 急性期DVT，提议使用维生素K 拮抗剂联合低分子肝素或一般肝素；在INR 达标且稳定24 小时后，停低分子肝素或一般肝素。也能够选用直接（或间接）Ⅹ a 因子克制剂。 高度怀疑DVT 者，如无抗凝治疗禁忌证，在等待检验成果期间可行抗凝治疗，根据确诊成果决定是否继续抗凝。 有严重肾功能不全的患者提议使用一般肝素。;5、治疗