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临颍县人民医院
多学科会诊记录表
会诊类型:多学科会诊
申请会诊时间:
会诊时间:
会诊地点:
患者姓名:
性别:
年龄: 籍贯:
病 区 : 主持人:
床号:
病案号:
参加会诊人员:包括全部参加会诊人员的职称,所在医疗机构单位名称及科室,如会诊人员均为本院人员,只需写明科室。对于重症感染患者要求药械科、ICU 参与会诊。会诊医师要求住治以上职称。
简要病历及检查:由经治医师汇报。会诊目的:
目前诊断:
会诊记录及建议: 含各位医师的发言。
主持人小结意见:
记录人
年 月 日
要求主持人及记录人签字。
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