医保基金智能监管系统实操培训课件.pptx

医保基金智能监管系统实操培训市医保中心二O二三年九月网络环境经办机构访问网址：内网：xxxx定点医药机构访问网址：内网：#/login?redirect=%2F #/login?redirect=%2Fxxxx 经办机构登陆输入用户名、密码、验证码，点击【登录】按钮，校验成功后则进入系统。 定点医药机构登陆输入用户名、密码、验证码，点击【登录】按钮，校验成功后则进入系统。智能监控审核流程图1.机审推送至经办机构2023年6月份推送了2023年4月结算的机审数据。2023年9月份推送了2023年5-8月结算的机审数据。自2023年10月起，每月5日推送上月结算的机审数据。按定点医药机构医保区划自动推送到属地经办机构。经办机构通过【经办机构智能审核】--【事后审核】--【医保审核经办】可查询到机审推送的疑点单据。智能监控审核流程图2.初审-逐条（1）逐条审核在【初审】界面，【处理进度】选择【未完成】。选择【详情】，选中单据中的每条疑点查看违规内容，并录入医保初审信息，点击【审核】，实现单据逐条审核。（2）完成初审。在【初审】界面，单据【处理进度】选择“已完成”，选中处理“已完成”的单据，点击【完成初审】，则该单据的【处理状态】变为“已初审”。2.初审-批量（1）批量审核在【初审明细】界面，【疑点状态】选择【未处理】，选择【规则名称】，按疑点出现的【医保项目】依次对重复出现的疑点，批量填写审核结果。每次最多批量审核100个疑点。（2）完成初审在【初审】界面，单据【处理进度】选择“已完成”，选中处理“已完成”的单据，点击【完成初审】，则该单据的【处理状态】变为“已初审”。每次最多批量审核100个疑点。智能监控审核流程图3.下发定点医药机构 在【初审】界面，单据【处理状态】为【完成初审】的，可选择【提交】-【全部提交】，则【初审违规】的单据全部下发至定点医药机构进入【申诉】环节，而【初审正常】的单据直接进入【关闭】环节（也可在机构端显示）。 提交环节系统运行缓慢，大约1分钟可提交100条单据。 完成初审的单据提交后，则不可修改审核内容。经办机构可在【申诉】界面查看到初审违规单据，在【关闭】界面查看到初审正常单据。智能监控审核流程图4.定点医药机构申诉定点医药机构登录医疗保障智能监管子系统，在智能审核-事后审核-医药机构申诉模块进行申诉。模块包括：申诉、申诉明细、关闭、单据查询4.定点医药机构申诉-逐条（1）在【申诉】界面，【处理状态】选择【未处理】，选择【详情】进入初审违规单据。（2）点击【申诉】按钮，弹出疑点审核记录窗口。疑点审核记录窗口在单据审核详情界面右侧弹出，详细内容包括金额信息、涉及明细、引擎分析结果、医保初审信息。（3）医药机构也可点击【不申诉】按钮：对疑点审核信息的疑点进行不申述操作。（4）【初审】界面中申诉处理完毕的单据，选择【提交】，流转到经办机构复审节点。每次最多提交40条单据。4.定点医药机构申诉-批量（1）点击【申诉明细】的【导出】按钮，可导出申诉明细。（2）临床反馈后，根据反馈信息，对申诉内容进行系统操作。（3）在【申诉明细】界面，通过选择科室、医生、医保项目等，选择需要批量申诉的疑点，选择【批量审核】，弹出疑点审核记录窗口，填写是否申诉、申诉理由和申诉材料。每次最多批量审核100条单据。（4）【初审】界面，选择申诉处理完毕的单据，选择【提交】，流转到经办机构复审节点。每次最多提交40条单据。4.定点医药机构申诉进度查询在【关闭】界面，可以查看经办机构初审正常的单据。在【单据查询】界面，可以通过【单据节点】，查看已反馈单据的状态。4.定点医药机构申诉时限反馈截止时间之后不可再申诉。4-8月下发的疑点单据，要求在10月25日前反馈结束。自10月起，各定点医药机构应自接收到初审违规单据后20天内完成申诉，否则视作放弃申诉。智能监控审核流程图5.复审-逐条（1）审核单据选中待复审的就诊单据，点击【详情】，对单据每一个疑点的申诉进行复审，并填写复审信息，包括复审结果、违规定性、违规金额、复审意见。（2）复审提交完成复审的就诊单据，选择【提交】-全部提交，可将复审后的就诊单据全部提交至【终审】环节。5.复审-批量（1）联合选择违规行为：选择【疑点状态】-【待处理】，联合【规则名称】、【医保项目】，对同一违规行为下的医保项目批量审核。选择【批量审核】，录入审核结果（违规/正常）、违规定性、违规金额（可默认系统检出金额）、审核意见（选填）等，点击【确定】。批量审核（每页最多显示100条，每次最多批量审核100个疑点。（2）复审提交：完成复审的就诊单据，选择【提交】-全部提交，可将复审后的就诊单据全部提交至【终审】环节。智能监控审核流程图6.终审是对复审结果的终审。选中单据后，点击【提交】，单据进入关闭环节。智能监控审核流程