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腹腔镜在胃癌手术中的应用 随着乡村胃手术技术的成熟，乡村胃手术在中国、日本、韩国等国家得到了广泛应用，这是早期胃癌的标准手术形式之一。进展期腹痛的腔内切除也得到了认可。近年来,国内外临床报道腹腔镜胃癌手术也越来越多,结果显示术后早期微创优点明显,至于其远期疗效,结果显示优于或与开腹手术相当。如何规范实施腹腔镜胃癌根治手术,是使其在我国更广泛推广应用的重要问题。 一、 肺癌根治术组 规范实施腹腔镜胃癌手术,首先需严格把握手术适应证和禁忌证。腹腔镜胃癌手术同样要遵循开腹胃癌手术的原则。目前研究显示胃癌D2根治术能明显提高进展期胃癌患者的长期生存率而不增加术后并发症及手术死亡率,被视为标准的胃癌根治术。腹腔镜胃癌手术的手术适应证目前仍存在争议,已被认可的手术的适应证为肿瘤浸润深度在T2以内的患者,而我国及欧美的一些学者认为,由于腹腔镜胃癌手术与开腹手术在手术方式及肿瘤根治彻底性方面是一致的,主张对于肿瘤侵犯浆膜层但浆膜面积10 cm2的进展期胃癌患者采取腹腔镜胃癌D2根治术,而对于胃癌伴大面积浆膜层受侵,或肿瘤直径大于10 cm,或淋巴结转移灶融合并包绕重要血管者或/和肿瘤与周围组织器官广泛侵润者以及不能耐受长时间气腹的疾病,如严重的心肺疾病和严重感染等视为腹腔镜胃癌手术的禁忌证,腹腔镜技术受限的情况,如病理性肥胖、腹腔内广泛粘连等为手术的相对禁忌证。 二、 手术机构的选择 选择正确的手术入路是顺利实施腹腔镜胃癌手术的基础。腹腔镜胃癌手术开展早期,患者的手术体位、术者站位、戳孔布局等比较混乱,初学者往往无所适从,学习曲线较长。手术体位有的为平卧位,有的为截石位,有的为平卧两腿分开位。术者站位有站患者左侧、或右侧、或两腿间、或术中互换等多种位置,增加了手术时间,腹壁戳孔布局5~7孔布局不等,除脐孔相对固定,其它操作孔的位置较混乱,增加了创伤。我们经过大量的临床实践,探索出为同行认可和学习的比较适合的手术体位、术者站位和戳孔布局,患者取平卧两腿分开位;术者站在患者左侧,助手站于右侧,扶镜者站在两腿之间;先在脐下穿刺建立气腹,维持腹内压在12 mm Hg;左侧腋前线肋缘下行10 mm戳孔为主操作孔,左锁骨中线平脐偏上行5 mm戳孔为辅操作孔,右侧腋前线肋缘下5 mm戳孔和右锁骨中线平脐偏上10 mm戳孔为助手操作孔,术者与助手各持两把器械,互相配合,扶镜者固定于两腿中间,术者、助手和扶镜者三者配合协调,术中不需来回变换位置,操作不易疲劳,手术非常方便,腹壁创伤也很小,现已成为标准的手术入路,被广泛采用。 三、 胃后壁淋巴活检 精准彻底的胃周淋巴结清扫是腹腔镜胃癌根治术的重点与难点,其范围必须严格遵循《日本胃癌处理规约》和我国《腹腔镜胃恶性肿瘤手术操作指南》的要求,根据胃癌的不同部位,按照规范的淋巴结清扫范围手术,并做到整块切除。在实施胃周淋巴清扫时,Orsenigo等报道与开腹手术相同,即先分离胃结肠韧带,再分离肝十二指肠韧带,切断十二指肠后再由右向左清扫肝总动脉、腹腔动脉干、胃左动脉及脾动脉等周围淋巴脂肪组织。由于腹腔镜胃癌手术解剖层面复杂,要跨越多个解剖层面,胃区域淋巴结沿胃周围血管、胰腺、胆管旁分布,相对于传统胃癌根治术,失去了手的触觉,淋巴结的清扫需要建立全新的手术路径,要求术者必须熟悉胃周微创解剖的特点,即胃后壁筋膜与胰腺前后叶、横结肠系膜前叶及胃周血管间筋膜移行的关系。我们经多年的临床实践,建立了一套新的淋巴结清扫路径,行精准彻底的胃周淋巴结清扫时务必沿着胃周特有的微创解剖间隙进行,操作更为容易、快捷,几乎不会引起出血,当分离到接近血管结合部时,筋膜结构变得较为复杂,术者必须掌握胃背系膜与胰腺前后筋膜、横结肠系膜间相互移行及融合方式。 四、 腔镜直线切割胃的手术方法可实现扩大切口的经济目 消化道重建是腹腔镜胃癌手术的另一技术难点。消化道重建的方式分为完全腔镜下吻合及小切口辅助下吻合。对于远端胃大部切除术后的消化道重建,完全腔镜下吻合操作费时,目前通常采用小切口辅助行消化道重建,吻合方式以B-Ⅱ式最常见。开腹手术时,远端胃癌切除后残胃与空肠的吻合通常用管状吻合器完成,腔镜下用管状吻合器却有一定困难,需要扩大切口,器械费用也比较高。我们经过反复实践,先切除远端胃,再利用取标本的小切口,将残胃和空肠拖至切口外,用腔镜直线切割器行侧侧吻合,此吻合方式方便、快捷,费用低,切口最小。对于全胃切除及近端胃切除后采用何种方法进行吻合应根据食管切断平面及患者的体型而定,对于胃体癌及胃-食管结合部癌,切除肿瘤上方3 cm的食管后仍有足够长度腹段食管满足吻合者可采用小切口辅助的食管胃、食管空肠吻合;而对于进展期胃上部癌,要求切除肿瘤上方食管达5 cm以上,以及患者肥胖或桶状胸或左肝异常肥大者,小切口下难以暴露腹段食管,最好采用全腔镜下的食管空肠R