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国道213线绥江至木杆段改扩建工程 工程支付月报（第 合同段） （编号： ） 施 工 单 位： 监 理 单 位： 业 主 单 位：绥江至木杆国省道干线公路建设指挥部 编制时间： 年 月 日 公路工程项目计量支付报表传递审核单 项目名称：国道213线绥江至木杆段改扩建工程 支付报表编号: 合同段： 监理单位： 致驻地监理工程师： 根据合同条款 条，现上报第 期（ 年 月）支付月报，请予审核。 承包人： 签章： 日期： 年 月 日 驻地高级监理 工程师 审核意见： 审核人： 签章： 日期： 年 月 日 合同科意见： 审核人： 签章： 日期： 年 月 日 副总工程审核意见： 审核人： 日期： 年 月 日 总监理工程师意见： 日期： 年 月 日 总工程师意见： 日期： 年 月 日 指挥长意见： 日期： 年 月 日 变更 设计支 付报表 项目名称： 支表4 合同段： 截止口期： 年 月 口 制表口期： 年 月 口 第 页共 页 细目 编号 细目名称 单位 原设计数量 单价（元） 工程数量增减（+、-） 到本期末完成 到上期末完成 本期完成 备 注 合同 补充 到本期末 其中本月 数量 金额 （元） 数量 金额 （元） 数量 金额 （元） 合 计 计量工程师： 项目经理： 驻地高监： 合同科： 副总工： 总监： 总工： 国道213线绥江至木杆段改扩建工程中期支付表 合同段： 支付期数： 制表日期： 项口名称 金额（元） 本期完成金额 本期完成合计 其中：200至700章合计 扣回金额 扣保险费 扣税金 扣保留金 扣回开工预付款 扣质量、进度保证金2% 扣安全保证金0. 5% 扣环保与水保证金0. 5% 扣回统供、统一供应材料款 扣质量、进度奖励基金0.3% 扣安全奖励基金0. 1% 扣环保与水保奖励基金0.1% 小计 返回金额 小计 合计支付金额 附注： 制表人: 合同科: 总监理工程师: 指挥长: