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美容外科住院病历住院病历 医疗机构： （组织机构代码：） 医疗付费方式： 住院病案首页 健康g号： 第 次住院 病案号： 姓名 性别 口 L男2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 （年龄不足1周岁的）年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克 出生地 省（区、市）市 县 籍贯 省（区、市）市 民族 身份证号 职业 婚姻 口 L未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他 现住址 省（区、市） 市 县电话 由晞 户 □地tit 省（区、市） 市 县 由蹄 工 作单位及地址 单位电话 邮编 联 系人姓名 关系 地址 电话 入院途径 口 1.急诊2 .门诊3.其他医疗机构转入9 .其他 入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科科别 出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天 门（急）诊诊断 疾病编码 出院诊断 疾病编码 入院 病情 出院诊断 疾病编码 入院 病情 主要诊断： 诊断： 诊断： 入院病情：1.有，2.1［毓未确定，3.情况不明，4.无 损伤、中毒的外部原因 疾病编码 询娜 病理号 药物过敏 口1.无2.有，过敏药物： 死亡患者尸检 口 1.是2.否 血型 口 LA 2.B 3.0 4. AB 5 .不详 6 .未查 Rh □ L阴2,阳3 .不详4 .未查 科主任 主任（副主任）医师 主治医师 住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员 病案质量 口 1.甲2.乙3.丙 质控医师 质控护士 质控日期 年 月 日 及 乍编 码 手根 操（乍日期 级别 手 手术及操作医师 切口愈 合等级 麻醉方式 麻醉医师 I助 n助 / / / / / / / / 离院方式 □ L医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院5.死亡9. 其他 是否有出院31天内再住院计划 口 1.无2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后—天 小时 分钟 住院费用（元）：总费用 （自付金额： ） .综合医疗服锣：（1）一般医疗服务费： （2） 一般治疗操作费： （3）护理费： （ 4）其他费用： .诊断类： ⑸ 病埋诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费： （8）临床诊断项目费： .治疗类：（9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费： ） （10）手术治疗费： （麻醉费： 手术费： ） 类：（11）康复费： .中魄 （12）中医治疗费： 6,西药类：（13）西药费： （抗菌药物费用j ） .中药类：（14）中成药费： （15）中草药费： .血液和血液制品类：（16）血费： （17）曰蛋日英制品费： （18）球蛋曰类制品费： （ 19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费： .耗材类：（21）检查用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费： （ 23）手术用一次性医用材料费： .其他类：（24）其他费： 说明：（一）医疗付费方式 L城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困 救助5 .商业医疗保险6.全公费7.全自费8 .其他社会保险9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。 14