医美机构植入材料使用知情同意书1-2-5.docxVIP

医美机构植入材料使用知情同意书 就医者姓名： 性别： 辘 岁 病历号： 治疗介绍及建议： 拟手术名称： 拟植入材料信息 序号 植入性材料名称 规格型号 生厂厂家 数量 潜在风险和对策： 根据您的病情，您需要进行上述手术治疗。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉是相对 安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，并因个体差异及某些不口］预料的因素，植入物植入体内后可 能出现以下情况。现告知如下，包括但不限于下列内容： .排斥反应：机体对植入物出现排异现象； .植入失败：因为术中意外或就医者个体异常导致无法按计划植入。 .植入物移位：因植入体在人体是一个异物或因就医者个体因素导致植入物移位； 4,术后出血、感染； 5,植入物破损、断裂； .其他 就医者知情选择 就医者本人及家属已经清楚了解植入材料的使用目的、性能等相关情况及本同意书全部内容的含义。 经手术医师以通俗的语言详细解释了该植入材料可能带来的风险何并发症，经慎重考虑，决定同意和接 受该植入材料。由于目前科技水平有限，植入材料的性能仍未能达到绝对安全的完美境界，请就医者本人和 家属认真阅读以上各项内容，慎重选择并签字（家属未能签字者，请就医者本人注明家属意见并承担相 O 就医者或具授权亲属意见：本人对上述情况已完全理解， 植入。（请填同意或不同意） 就医者或其授权亲属签字： 与就医者关系： 签字时间 年 月 口 时 分 我已告知就医者将要植入的材料的厂家、名称及型号，并解答了就医者关于该植入假体可能出现的相 关问题。 医师签名： 签字时间 年 月_日 时—分