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肝硬化的诊疗 抗病毒及腹水治疗 实用总结 治疗 （①首先针对病倒病毒性抗病毒，酒精性戒酒、停用肝损害药） 及发病环节治疗；②支持及对症治疗） 1:病因及发病环节治疗 ①抗病毒：可逆转肝纤维化及早期肝硬化。 代偿性乙肝肝硬化者HBV DNA ＞ 10X4copies/ml或＜ 10X4copies/ml （可检测到数值）但ALT升高应抗病毒;失代 偿乙肝肝硬化：HBV DNA阳性就应抗病毒。首选抗病毒强低耐 药核昔类似物，如恩替卡韦，须长期甚至终生服药。代偿期肝功 能好的应严密监测下也可选择干扰素，疗程1年。 代偿性丙肝肝硬化抗病毒用干扰素联合利巴韦林，但应减少剂量。 ②抗纤维化：可用活血化瘀软坚有抗纤维化作用中药：丹参、桃 仁提取物、虫草菌丝、丹参与黄黄的复合制剂扶正化瘀胶囊和复 方鳖甲软肝片。 ③肝移植：适应症：各种原因终末期肝硬化病，Child-Pugh肝 功能分级标准评分＞ 8分，并有以下一种情况者。①顽固性腹水 ②不能控制的门脉高压性出血③发生过自发性腹膜炎④反复发 作性肝性脑病⑤不可逆的影响生存质量的肝外表现如肝肺综合 征、顽固性瘙痒等。禁忌症：①不能控制的全身感染如HIV阳 性。②肝外恶性肿瘤及晚期肝恶性肿瘤。③吸毒、酗酒、不能依 从术后免疫抑制剂者。 2 :支持治疗： 营养疗法可降低病残率死亡率，没并发症的肝硬化每日热量为 30-40kcal/ ( kg.d ),蛋白质 ( kg.d );营养不良者 40-50kcal/ ( kg.d ),蛋白质 ( kg.d ) o给予高维生 素、易消化食物，可食：瘦肉、河鱼、豆制品、牛奶、豆浆、蔬 菜和水果。禁食坚硬粗糙食物。 3:对症治疗： (一)腹水： 发生机制：①门静脉高压(主因和始动因素)和门静脉、肝静脉 血栓加重门脉高压(加重因素)o②低蛋白血症血浆渗透压降低。 ③内脏动脉扩张有效动脉循环血量下降激活交感神经、肾素血管 紧张素醛固酮系统，造成肾血管收缩及水钠潴留。④腹腔腹水感 染引发炎症导致毛细血管通透性增加腹水增加。 治疗目的：可减轻腹水和下肢水肿带来的不适并防止腹水带来的 并发症：自发性细菌性腹膜炎(SBP )、脐疝破裂及发展为肝肾 综合征。 ①一般治疗: a）:控制水、钠的摄入：细胞外液在体内潴留量和钠的摄入与 排泄平衡相关。钠摄入多于排出腹水增加、相反腹水减少。轻度 钠潴留者钠摄入量限制在88mmol/d （ 5.0g食盐）可达到钠负 平衡，用利尿剂时可适当放开钠的摄入以尿钠排出量为给药指导, 轻中度腹水在限钠和卧床休息可自行消退。稀释性低钠血症（＜ 125mmol/l ）者,应限制水摄入（800-1000ml/d ）o（尿钠指 测定24h尿液中钠离子浓度 正常参考值130-260mmol/24ho 1g氯化钠al7.6mmol）（监测体重、肾功能电解质、24小时 尿钠尿钾排出量，指导用药剂量）。 b）:利尿剂的应用：经限钠及卧床休息腹水不消退者需用利尿 剂，因肝硬化时血浆醛固酮增高，首选醛固酮拮抗剂-螺内酯， 起始60?100mgqd、早上顿服。据反映（称体重计尿量）每4-5 天增加60-100mg，直至I」最大齐量400mgqd。可合用拌利尿剂 吠塞米，起始20-40mgqd，可增加至160mgqdo小剂量开始、 服药后体重下降为有效（无水肿者每天减轻体重500g.有下肢 水肿着减轻1000g/d ） o利尿剂副作用有体重减轻过度、肾功 能及电解质恶化、肝性脑病、男性乳房发育等。如出现肝性脑病、 低钠血症（＜ 120mmol/l ）、肌酊＞ 120mmol/l应停用利尿剂， 可用胶体或盐水扩容。但需避免24h血钠上升＞12mmol/l。同 时避免用非甯体消炎药、ACEI及ARB类药物，影响肾功能后导 致利尿剂效果不佳。 c）:提高血浆胶体渗透压：低蛋白血症者每周定期输白蛋白提 高血浆胶体渗透压促进腹水消退。 ②难治性腹水的治疗： 定义：对大剂量利尿剂（螺内酯400mg吠塞米160mg ）无反 应（无体重下降）或小剂量利尿剂就出现低钠、高钾、肝性脑病 等情况。 治疗： （一）寻找并治疗引发腹水加重可逆病因：纠正细菌性自发性腹 膜炎、门静脉肝静脉栓塞及未经治疗的活动性肝病。 （二）无引发腹水加重的可逆病因时： （1）应用高选择性血管加压素2型受体拮抗剂加速水的排出: 顽固性腹水伴低钠血症者存在抗利尿激素分泌过多，应用高选择 性血管加压素2型受体拮抗剂（托伐普坦15mg/d ）加速水的排 出并提高血钠,15mg/d起始可逐渐加量至60mg/d，据血钠水 平调整剂量避免血钠升高过快。血钠正常者也推荐实用。 (2)收缩内脏动脉增加有效动脉循环血浆抑制交感活性及肾素 血管紧张素醛固酮系统：特利加压素为为内源性加压素的合成类 似物，其主要作用为缩血管和抗出血。使用特利