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从《格致余论》看朱丹溪论瘀血 朱丹溪是金元四大大师之一。他创立了《滋阴论》，后来被称为《滋阴派》的创始人。朱丹溪著作颇多, 其对瘀血虽无专篇论述, 然其治瘀却独具匠心, 笔者查考《格致余论》与《丹溪心法》总结于下。 1 病理改变引起众多病理改变 瘀血既是病理产物, 又是致病因素, 常可影响人体的气血津液和脏腑功能, 并易与痰湿水饮等病理产物相兼为病从而引起诸多病理改变。朱丹溪论瘀血的病因病机可概括为以下几个方面。 1.1 血分泻热,养血清源 情志过极则令气病, 若伤于郁怒, 则肝气横逆, 气失条达使气血紊乱;若过于忧虑则令气滞, 气病日久延及血分, 则气滞血瘀, 脉络瘀阻。朱丹溪认为:“人所以籍以为生者血与气也”;“气血冲和, 万病不生, 一有拂郁, 诸病生焉。故人身诸病, 多生于郁”, 并指出多种因素都可使“气血拂郁”, 如“或因忧郁, 或因厚味, 或因无汗, 或因补剂, 气腾血津, 清化为浊, 老痰宿饮, 胶因杂糅, 脉道阻涩, 不能自行”。 1.2 养防治之血 中医理论认为, 血液应当以一定的量在经脉之中流行不止、环周不休以濡养全身, 从而维持机体各种正常功能活动。若各种原因致血虚经脉失其充养, 血液流动就会减慢甚至停滞而成瘀。朱丹溪在《丹溪心法·中风一》中这样描述:“半身不遂, 大率多痰, 在左属死血瘀血血虚”。 1.3 “通情”以使血被冷,以苦为乐。“ 寒为阴邪, 性主凝滞。感受寒邪之后, 引起或加重了血脉凝滞的病变而成瘀证。《内经》曰:“寒气入经而稽迟, 泣而不行”。朱丹溪在《格致余论》中论述尤为精辟:“彼痛风者, 大率因血受热已自沸腾, 或后涉冷水, 或立湿地, 或扇取凉, 或卧当风, 寒凉外搏, 热血得寒, 污浊凝涩, 所以作痛”;“血为极热, 热血得冷, 为阴气所转, 污浊凝结, 滞而不行, 宜其先为紫, 而后为黑色也”。 1.4 杂病的治疗意义 朱丹溪治疗杂病多从气血痰郁论治, 其对痰瘀互结致病的论述, 对后世治疗杂病具有重要的指导意义。如肿块其认为:“块乃有形之物也, 痰与食积死血而成”;又如“停痰瘀血, 互相纠缠, 日积月深郁结成聚”;“肺胀而嗽, 或左或右, 不得眠, 此痰挟瘀血, 碍气而病”。 1.5 毒热内瘀,则以毒热 外感风热疫毒, 熏蒸于内, 侵及营血, 血脉瘀滞, 热壅血瘀而结成痈。《圣济总录》曰:“毒热内瘀, 则变为瘀血”。《格致余论》曰:“阳明之血沸腾, 故热甚而化脓”。 1.6 血肉案病,即恶血入引入临床之病 湿热为患, 久则痹阻经络, 致血液运行不畅, 湿热瘀互结而变生他病。《格致余论》记有治疗此类病证的病案:“邻鲍六, 年二十余, 因患血痢用涩药取效, 后患痛风, 叫号撼邻, 予视之日, 此恶血入经络证, 血受湿热, 久必凝浊, 所下未尽, 留滞隧道, 所以作痛”。 1.7 虚多瘀,耗血 妇女经期经血下注胞宫, 全身阴血相对偏虚, 或产后妇女处于多虚多瘀的生理状态, 均易致病邪侵入。各种因素导致经血排出不畅甚或闭阻不通以及产后恶露排出不畅, 均可停积于少腹, 形成瘀血。如妇人经水“临行时, 腰疼腹痛, 乃是郁滞, 有瘀血”。 1.8 营卫确立养血法 《内经》曰:“有所堕坠, 恶血留内”, 说明外伤常是产生瘀血的重要因素之一。由于金刃跌仆等外伤, 使经脉肌肤断伤, 营卫气血不能循经脉而运行则为瘀滞。朱丹溪认为:“腹痛有寒、积热、死血、食积、湿痰”;“如颠仆损伤而腹痛者, 乃是瘀血”。 2 注重瘀血之气—病证 因为瘀血的病因病机不同可以表现出不同的症状, 朱丹溪对瘀血主症的论述不甚详细, 多散在于各篇章中。如妇人经水“临行时, 腰疼腹痛, 乃是郁滞, 有瘀血”。其弟子戴思恭云:“死血痛者, 每痛有定处, 不行移者是也”, 瘀血之脉为“脉涩有死血”, “脉涩者瘀血”。 朱丹溪治疗瘀血, 其根据瘀血形成的病因病机不同, 或行气解郁、活血化瘀, 或养血行血祛瘀, 或化痰导滞而祛瘀, 瘀血重者则破血祛瘀。在药物选择上多选用当归、桃仁、红花等以活血化瘀, 如血虚有瘀者, 常用四物汤加桃仁、红花;痰瘀互结者, 常用二陈汤加桃仁、红花;活血化瘀止痛用趁痛散;因郁而成瘀者用越鞠丸加桃仁、赤芍、红花、郁金等以增其活血祛瘀之力;血瘀重者当破血逐瘀方如抵当汤。 3 治疗和配药