外科学外科感染讲稿.docxVIP

第九章外科感染 第一节 概述 外科感染（surgical infections）是指凡需要外科处理的感染性疾病和发生在创伤、烧伤或手术后并发的感染。 一、分类 1.按致病菌种类 分为非特异性感染和特异性感染两类。 （1）非特异性感染　又称化脓性感染或一般感染。病原菌多为化脓性细菌，如金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等。但同一种致病菌可引起各种化脓性感染，如金黄色葡萄球菌能引起疖、痈、伤口感染等；而不同的致病菌又可引起同一种疾病，如金黄色葡萄球菌、大肠杆菌都可引起急性蜂窝织炎、伤口感染等。 （2）特异性感染　由特异性细菌，如结核杆菌、破伤风杆菌、气性坏疽杆菌、放线菌等引起的感染，与非特异性感染不同，其临床表现、病程变化及治疗原则和方法等各具鲜明的特点。 2.按感染范围 分为局限性感染和弥漫性感染。前者局限于某个部位或组织，后者感染范围广，侵袭周围组织甚至淋巴系统、血液循环系统而引起全身性感染。 3.按病程长短 分为急性、亚急性和慢性感染三种。一般病程在3周以内者为急性；2个月以上者为慢性；介于两者之间者为亚急性。 4.其他 有原发性感染、继发性感染、混合感染（两种或两种以上的细菌引起的感染）、二重感染（大量使用抗菌药物而致正常人体菌群失调，使某一敏感菌被消灭而使剩下的细菌大量繁殖，引起新的感染）等。 二、病因病理 1.常见的化脓性致病菌 （1）葡萄球菌　革兰染色阳性。广泛存在于人的鼻、咽黏膜、头发及皮肤上。其中以金黄色葡萄球菌的致病力最强，能引起多种感染。其特点为局限性组织坏死，产生黏稠、无臭的黄色奶油样脓液，可引起菌血症，因其局限性特点，常伴有转移性脓肿。 （2）链球菌　革兰染色阳性。存在于口、鼻、咽和肠腔内，种类较多。常见致病菌有溶血性链球菌、绿色链球菌和粪链球菌（又称肠球菌）。其特点为感染极易扩散，不易局限，易引起败血症、毒血症而不并发转移性脓肿。其脓液稀薄、色淡红、量多，常见于急性蜂窝织炎、丹毒、淋巴管炎等。 （3）大肠杆菌　革兰染色阴性。寄居于肠道内。参与维生素K的合成，有较强的耐药性，常和其他致病菌一起引起混合感染，如阑尾脓肿、急性胆道感染、尿路感染、腹膜炎等。其脓液稠厚，具有粪臭味。 （4）绿脓杆菌　革兰染色阴性。亦常寄生于肠道。脓液呈淡绿色，有特殊腥味，对大多数抗菌药物都不敏感，故伤口难以愈合。常见于大面积烧伤的创面感染。 （5）变形杆菌　革兰染色阴性。存在于肠道和前尿道，为尿路感染、急性腹膜炎和大面积烧伤的混合感染致病菌之一。因其有广泛的耐药性，在用抗菌药物治疗混合感染后，可转为单纯的变形杆菌感染，脓液有特殊恶臭。 （6）厌氧菌　有两种：①有芽孢厌氧菌：如破伤风杆菌，引起破伤风；梭状芽孢杆菌，引起气性坏疽。②无芽孢厌氧菌：如类杆菌，寄生于肠道内。厌氧菌常与需氧菌混合感染。厌氧菌一般不致病，但在局部供血不足、组织破坏引起坏死而造成低氧环境下，则可大量繁殖而致病，引起深部脓肿、脓毒症等，其脓液恶臭、污秽、暗红色。涂片可见细菌而普通培养阴性。 2.感染发生的因素 致病菌入侵人体后能否发生感染，其发生、发展及转归，取决于机体的抵抗力与致病菌毒力间的斗争过程，一旦人体三大屏障（①体表屏障：指完整的皮肤黏膜结构；②细胞屏障：各种吞噬细胞；③免疫屏障：细胞和体液免疫系统）遭到破坏，使易感性增加，就可能发生外科感染。 （1）局部因素　①局部缺血、组织坏死、死腔、血肿形成和异物存留时，可使组织抵抗力减弱，有利于细菌繁殖而发生感染；②受累组织的特点。如蜂窝组织、肺、胸腹腔、关节等部位的感染易扩散。 （2）全身因素　①小儿防御机能尚未发育完善，老人全身各系统器官功能衰老减退，防御功能随之下降，易致感染；②接受化疗和放疗的患者易于感染，且感染易于扩散；③营养不良、贫血、蛋白质及维生素缺乏者，由于抗体生成减少，吞噬细胞数量和吞噬活性下降，抗感染能力降低；④接受皮质激素治疗者因长期应用皮质激素，可使中性粒细胞和单核巨噬细胞系统功能降低。 3.外科感染的特点 ①大部分外科感染由多种细菌引起；②多数外科感染有明显而突出的局部症状；③外科感染的主要病变是器质性的；④受感染的组织常发生化脓、坏死，愈合后多留有瘢痕。 4.病程演变 外科感染因机体抵抗力、细菌毒力和治疗的恰当与否而有所不同，一般可出现三种不同的结局： （1）感染局限化或吸收　当机体抵抗力占优势时，机体通过各种抗损害措施，消灭入侵的致病菌，将炎症渗出物和组织分解产物液化，并通过血管、淋巴管将其吸收或排出体外。炎症组织最后可恢复其原来的结构和功能；如液化不能完全被吸收，则形成局限性脓肿，周围为纤维组织包裹。小的脓肿仍有自行吸收的可能，大的脓肿可经手术切开排脓或自行破溃后转为修复过程，病灶区逐渐形成肉芽组织，产生瘢痕而愈。 （2）转为慢性　机体抵抗力与致病菌处于相持状态时，炎症可转为慢性。