护理文件书写-课件.pptxVIP

护理文书的书写规范 2 护理文件书写基本要求 3 体温单书写内容要求 4 医嘱单书写内容要求 各种护理记录单 5 1 目前形势 上课 啦 ! ! w 你怎么称呼老师？ w 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？ w 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ w 教师的教鞭 w “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨， 没有学问无颜见爹娘 … …” w “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早 … …” 上课 啦 ! ! 一、目前形势 ◆ 摒弃无用功 ◆ 表格式护理文书 ◆ 医护记录互补、统一 ◆ 留有一定余地 ◆ 专科护理记录单 新规范指导思想 把护士还给病人 把时间还给护士 护士全面减负 一 、目前形势 护理文件书写的基本要求 护理文件是医疗文件的重要组 成部分，是护士记录患者住院期间 生命体征、病情观察及各项护理活 动等的客观资料，具有法律效力， 应严肃对待，妥善保管。 基本要求： 客观、真实、准确、及 时、完整、规范 基本要求 护理文件书写文字要简明扼要，使用医学术语 通用的外文缩写可使用，度、量、衡单位一律采 用中华人民共和国法定计量单位，时间记录到分 钟。 因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应在 抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时 间和补记时间。 护理文件应版面整洁，书写清晰，字迹工整，语 句通顺，标点正确。 各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日 期并签全名，签名要清晰、可辨。 基本要求 2 3 未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理 记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改 并签名，签名格式为： 注册护士/未注册护士(实习 学生)。 书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线横行 划在需修改的原记录上，以保证原记录清晰可辨， 就近写上修改后的记录并签名，不得采用涂改、刀 刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。 入院(转入)时间、出院时间、手术(分娩) 时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描 述都应一 致。 基本要求 5 体温单书写的基本要求 体温单 体温超过39℃以上者，每日测体温、脉搏、呼吸 六次，体温超过38.0℃ 以上者，每日测体温、脉 搏、 呼吸四次，直至体温持续正常三天后按常规测量 新入院、转入、危重、术后、分娩、低热患者每 日测TPR3次；连测三天后改常规测量(危重除外)) 一般病人常规15点测体温、脉搏、呼吸至少1次 转床医嘱楣栏要有转床记录； 发热病人体温升高、脉搏及呼吸要相应变化； 体温单书写要求 3 2 转入时间由转入科室填写。如果体温、脉搏与上述 内容相遇时，可移向右侧格中填写。 (如病人转入 时间为15时，则必须把体温、脉搏、呼吸等写在19 点栏内) “体温”的记录 将每次测得的体温用蓝铅笔绘制，腋温以蓝“×” 表示，要求清楚，大小规整一致(占小格的1/2), 口温以蓝“○ ”表示，肛温以蓝“ ● ”表示，相 邻体温以蓝线相连，连线直、粗细相等，不间断、不 漏项。 “体温/脉搏”栏 在40℃~42℃的相应时间格内用红墨水笔纵向顶格填 写入院、出院、转出、手术、分娩、转入、请假、呼 吸心跳停止等项目。要求一字一格，竖破折号占用两 个小格，除手术、请假不写时间，其余均应写出相应 时间，具体到分钟，记录到最近时间一格内。 体温单填写要求 三、 体温单 5 “体温”的记录 高热采取降温措施，30分钟后测体温，测得的体温 绘制在降温前体温的同一纵格内，以红圈 “O” 表 示，并用红虚线与降温前体温相连。下一次体温与降 温前体温相连。若降温后体温反而上升，则将体温划 在两格之间线上，下一次体温与上升体温相连线。 若体温不升，在35℃线处画蓝叉× (或蓝点●篮圈O )并与相邻的温度相连，在蓝叉下方画箭头“↓”, 长度不超过2小格，。 体温上升或下降幅度较大者，应重复测试。无误者在 原温度符号上方以 “V”表示核实。 体温单填写要 三、 体温单 8 “体温”的记录 病人请假或因故离院，需经医师批准，履行相应手 续后，护士方可在体温单相应时间注明“请假”,前 后均不连线。若未请假离院或拒测体温时，则相应的 体温不描绘，下次体温与上次体温不连线，并记录在 护理记录单(或交班报告本)上。 “脉搏或心率”的记录 将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相 应时间格内。脉搏用红铅笔“●”表示，相邻两次 脉率以红线相连。脉率与体温相遇时，在体温标记 蓝“×”外划红“○”表示。如相邻两次体温、脉 搏均重叠时，中间用红线相连。 当脉率与心率不一致时，心率以红 “O” 表示，脉率 以红“●”表示，并分别连线，两曲线间用红斜线填 满。当脉率与心率一致后，则不画心率，绘