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培 训 班 2013.1.24 二甲医院评审标准 实施细则(2012年版) 1 卫生部《二甲综合医院评审标准实施细则》(2012年版) 河北省2013年开始评审。 评审标准分类： 1、基本标准： 6章321条。 2、核心条款： 33项。以★表示。 3、可选项目： 8项42条，不选。其中， 基本标准42 条，核心条款3条。 实际：基本标准279条，核心条款30条。 一、《评审标准》体系 2 n 评审原则：政府主导，分级负责，社会参与， 公平公正。 n 评审方针：以评促建，以评促改，评建并举， 重在内涵。 n 评审重点：质量、安全、服务、管理、绩效。 n 评审周期：每4年评审一次(材料涉及前三年)。 二、评审的要点 3 1、多途径评审、院内外综合评审、质量过程评审。 2、追踪：由面到点(医院整体— 1个科室—某个人)；由点到面(1 个人— 1个科室—系统—整体)。 3、由“病人为中心”扩展科室、医院、环境、安全、权益、隐私保护、 全过程服务连续性。 4、考察全院员工对规章制度、操作规程、工作流程、诊疗规范、岗 位职责和应急预案的知晓率、执行力。 5、查看文字材料、管理运作方式、执行效果记录、设备运行管理、 员工成长过程(培训-熟知-执行-改进-提高)。 6、质量管理改进过程及效果： PDCA循环(计划-实施-检查-总结提 三、评审方式 高)。 4 1、档次等级： A-优秀； B- 良好； 2、通过结果： 基本标准: C级 甲等： ≥90% 乙等: ≥80% 核心条款： 甲等： ≥100% 乙等: ≥100% B级 ≥60% ≥50% ≥70% ≥60% A级 ≥20% ≥10% ≥20% ≥10% 四、评审结论(执行结果) C-合格； D-不合格； 5 n (一)【C】条款： 1、硬件建设有根据、规范操作； 2、管理机构设置有文件、有计划目标、有实施方案、 有职责监管； 3、规范员工行为的根据和有明确的规章制度、岗位职 责、执行流程、技术规范、操作规程、考核办法； 4、质量管理的计划、方案和实施、整改过程； 5、各系统运行中的应急预案及实际演练结果； 6、工作人员在岗前、新规执行前或工作中的培训、 评价、在培训及效果； 7、保障制度、措施的制定和执行。 五、《基本标准》涵盖内容 6 n (二)【B】条款 1、对【C】条款的补充、更新、完善； 2、对【C】条款规定有效地执行； 3、质量管理中的自我评价、自我整改、自我完善 不断提高的过程(体系PDCA循环过程)。 4、职能部门对上述工作的督导、检查、总结、反 馈，有改进措施； 5、建立了初步的质量管控机制，有一定的效果。 7 n (三)【A】条款 主要是评价某项工作结果或某系统运行效果。 1、对【B】条款积极进行整改、落实； 2、比较规范运行，有持续改进； 3、对提高科室工作质量有明显的效果； 4、对医院的整体工作能产生积极的影响，能反映出 明显的效果(满意度、荣誉称号、社会评价、媒体 报道、统计数据、财务报表)。 8 (一)根据与做法： 医院统一制做、下发。 1、《技术规范》； 2、《诊疗规范》； 3、《操作规程》； 4、《执行流程》； 5、《诊疗指南》； 6、《质量管理方案》； 7、《住院病人配膳指导手册》 8、 医疗技术准入与分级管理； 9、《风险评估》或《效果评估》； 10、《突发性事件应急预案》； 六、工作任务 9 (二)保障措施 医院统一制做、下发。 1、《规章制度》； 2、《执行流程》； 3、 人才梯队建设：培训、再培训、继续教育(含进修)； 4、《岗位职责》(包括科室和各岗位人员)； 5、《绩效考核办法》、《质量考核办法》； 6、 各种委员会、领导小组管理调控； 7、 信息平台支持系统； 8、 有关《国家、省、市法律法规》； 9、 职能科室检查督导、总结、反馈、监督； 10 (三)效果 主要表现在【A】条款中(持续改进，效果明显)： 1、科研项目 -科研成果； 2、发表论文； 3、各种荣誉、称号； 4、社会评价； 5、工作人员行为规范(覆盖率、知晓率、符合率、评估 率、合格率、执行率、正确率、达标率等≥95%；有 的要求≥100%。 6、医院运行基本指标和住院患者病种监测指标达标。 11 PDCA循环： n 设定管理小组、制定工作目标、明确各成员职责； n 制定方案、制度、规范、标准、流程； n 全员培训(考试考核) -熟悉-掌握； n 分步执行- 自检自查-分析问题-制定对策(鱼刺图)； n 不断整改-完善-提高。 n 职能科室督导、检查、总结、分析、反馈，有改进措施，取得初 步效果； n ⊿进一步改进制度、规范、标准、流程； n ⊿全员再培训(考试考核) -熟悉