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异地货物原产地调查结果单申请书 申请单位（盖章）： 结果单编号： 注册号： 申请人郑重声明： 本人是被正式授权代表出口单位办理和签署本申请书的。 本申请书及所附单证所列内容正确无误，如发现弄虚作假：冒充结果单所列货物，擅改结果单，自愿接受签证机关的处罚及负法律责任。现将有关情况申报如下： 生产单位 生产单位联系人及电话 商品名称 （中英文） H.S税目号（以六位数码计） 商品（FOB）总值（以美元计） 发票号 最终销售国 货物拟出运日期 是否加急办证 贸易方式和企业性质（请在适用处划“√”） 正常贸易 C 来料加工 L 补偿贸易 B 中外合资 H 中外合作 Z 外商独资 D 零 售 Y 展 卖 M 包装数量或毛重或其它数量 原产地标准： 本项商品系在中国生产，完全符合该给惠国给惠方案规定，其原产地情况符合以下第 条： 完全国产，未使用任何进口原材料； 其H.S税目号为 （含进口成份） 本批产品系：1.直接运输从 到 ； 2.转口运输从 中转国（地区） 到 。 申请人说明 领证人（签名） 电 话： 日 期：20 年 月 日 注：“进口成份”指产品含进口成份的情况，如不含进口成份，则填0%。