老年髋部骨折手术的麻醉管理.pptVIP

老年髋部骨折手术的麻醉 我国人口老年化全国人口普查数据显示2020年我国65岁以上人口占总人口数13.5%，预计到2030年将超过20%。人口老龄化和医学的发展都意味着接受手术治疗的老年患者人数将持续增加（如青海老年人比例达8.68%，进入老龄化社会）。高龄患者常合并各种基础疾病，如高血压、心脏病、糖尿病、脑血栓等，因其对全麻药敏感性增加及代谢减慢，故围术期的生命体征有大波动，给老年人的麻醉实施带来较大风险。 我国人口老年化（一）老年生理化改变对麻醉的影响 我国人口老年化 我国人口老年化（二）老年手术的类型青海大学附属医院近3年老年人全麻下常做的手术主要集中在骨科、胸部、腹部手术。胸腹部的手术主要集中于肺癌、食管癌、结肠癌、胃癌、宫颈癌等手术的类型，而骨科手术主要是由于老年化改变，老年患者更易出现骨折。 我国人口老年化 我国人口老年化（三）老年创伤患者由于生理性的改变，创伤也是老年人的一大重要的致死因素。常见的致伤部位有四肢及骨盆、头颈部、腹部及盆腔、胸部及其他。近期的回顾性研究发现，老年创伤患者死亡率增加是由于多种因素造成的，包括虚弱、随年龄增长的生理变化、多种医学共病、营养不良、体质减退和功能状态下降等。 髋部骨折—人生最后一次骨折髋部骨折常见于老年人，我国老年人髋关节骨折的几率成倍增长（50岁以上髋部骨折的调整年龄别比率增加了2.76倍，70岁以上年龄特异性比率增加了3.37倍）。65岁及以上老年人的髋部骨折的发生率在女性和男性分别为957.3/10万和414.4/10万，髋部骨折中年龄70岁的老年患者占75%。在老年创伤中，髋部骨折较常见，且常合并多项并发症。麻醉和围术期管理不当，可致术后并发症发生率和死亡率明显增加，老年髋部骨折患者死亡比同龄健康人群高3倍。 髋部骨折—人生最后一次骨折髋部骨折手术时机的选择、术前准备和评估、DVT和术后PND的预防、麻醉和镇痛的方案、术中呼吸的管理都对术后患者的转归有明显的影响。近期一项回顾性研究发现，髋关节骨折非手术治疗30天后的合并死亡率，6个月和1年分别为36%、46%和60%，切33%的患者在院内发展并发症。研究发现体弱的老年髋部骨折患者的非手术治疗与预后不良。 髋部骨折—人生最后一次骨折 髋部骨折—人生最后一次骨折（一）老年髋部骨折——术前评估和准备98%的老年髋部骨折需要外科手术治疗，髋部骨折为限期手术。早期手术治疗，可以明显降低术后30天和90天，患者肺炎和深静脉血栓发生率明显降低。患者手术拖延时间越长，住院死亡率越高，建议在尽早完成手术(24-48h内)。 髋部骨折—人生最后一次骨折髋部骨折多伴随重度的疼痛，入院后立即进行镇痛评估，并早期处理。髋部骨折老年人常合并不同的系统性疾病，约80%的老年人合并系统性疾病，故早期给予非甾体类抗炎药物及阿片类药物要慎重。超声下引导的髂筋膜阻滞镇痛对髋部骨折效果较好，操作简单，容易掌握，建议在入院初期早期进行，且减少围术期老年患者阿片类药物的使用量。研究发现，接受髂筋膜阻滞的患者术后镇痛和完全镇痛明显减少，术后谵妄和疼痛发生率较低，并且患者住院时间缩短。 髋部骨折—人生最后一次骨折术前评估内容包括以下方面 髋部骨折—人生最后一次骨折 髋部骨折—人生最后一次骨折麻醉医生应该意识到合并症直接影响老年患者的预后；稳定并存疾病，术前应进行充分的术前评估，优化心肺功能同时避免过度评估；术前有效和早期镇痛；术前准备（纠正血容量不足、贫血、低氧血症、电解质紊乱及心律失常），但应该把握老年患者手术时机和机体情况的平衡；麻醉医生根据患者术前情况选择合理的麻醉方案和术中意外事件准备；重视老年患者各个系统基础疾病，并尽早干预；麻醉医生应该尽早参与老年髋关节骨折患者的治疗，树立围术期管理概念。 髋部骨折—人生最后一次骨折（二）老年髋部骨折——麻醉管理1.麻醉方式选择患者女性，76岁，因“左髋部摔伤后疼痛”为主诉入院。既往有高血压20余年，平素硝苯地平缓释片控制血压，入院时血压180/110。辅助检查：胸部CT：慢支并双肺感染，肺气肿，肺动脉CTA右侧肺中叶内侧段动脉，左下肺动脉分支节段充盈不良，慢支并肺气肿；心电图和凝血功能：无异常；心功能：左室舒张功能降低。 髋部骨折—人生最后一次骨折老年髋部骨折麻醉选择，应根据对术后并发症、机体功能状态和健康相关生活质量的综合判断，选择合理的麻醉管理方式。麻醉方式也要考虑主治医师的经验和术者要求，选择个体化的麻醉方案，要避免因强求某种类型麻醉方式而延期手术。建议无禁忌时优先考虑椎管内麻醉，并在患者摆体位前，实施患侧外周神经阻滞，首推轻比重单侧腰麻（患侧向上)；次选连续硬膜外麻醉和镇痛。椎管内麻醉时，如无禁忌症可持续输注低剂量右美托咪定辅助镇静；若是椎管内麻醉不宜开展时，可行全身麻醉。考虑到上述患者的心肺功能,本病例选择