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新型农村合作医疗对医疗服务供给的影响 三、 发挥政府职能作用,提供医疗服务 实行医疗救助制度，保障有效而廉价的医疗服务供应。但是市场化改革以来,中国农村医疗机构几乎已经成为了利益最大化的主体,与此同时,医患之间严重的信息不对称引发“供方诱导下的过度消费”等问题,都要求新农合管理机构必须发挥两方面的职能:第一,作为政府的代表,要保证定点医疗机构能够按质按量地提供医疗服务;第二,作为“第三方购买者”,对医生行为进行监督,以控制医药费用过度上涨。 1. 基层卫生服务利用过度,导致年增长期 新型农村合作医疗的实施对三级医疗保健机构服务的利用会产生不同的影响,反过来,廉价、有效的基层卫生服务供给是新农合可持续发展的一个必要条件。从云南省三个新型农村合作医疗试点县(市)的医疗服务供给和利用情况来看,弥渡县由于基层卫生服务提供能力较弱,导致县级机构的服务利用过度,并且造成了医疗费用的上涨,加之弥渡县是山区贫困县,交通不便,农户到县里就医花费的间接费用也较高。这些原因导致了弥渡县新农合的参合率不高。在三地的访谈中,笔者了解到:安宁市和宾川县实施合作医疗以后,受益最大的都是乡镇卫生院,他们认为“合作医疗救了乡镇卫生院”;而弥渡县最大的受益者是县级医疗机构,因为乡镇卫生院技术力量太弱。同样的研究结果在2001年卫生经济网络开展的10个贫困县服务效率分析中也有发现,使用DEA方法分析发现,22个乡镇卫生院在开展合作医疗试点以后,仅有4所卫生院效率达到100%;只有1/3达到50%;乡镇卫生院的服务效率远远低于县级医疗机构。 2. 筹资公平的比较 在医疗服务水平和新农合规定统一的同一个试点县(市)内,不同的乡镇由于收入和地理位置的差别,对卫生服务的利用也会有显著的不同。首先是合作医疗的共付率对于贫困和非贫困群体规定一样,使得贫困人群就其收入水平而言,负担更重;其次,治疗的交通和食宿等间接费用对于距县城较远的人群较高。三地乡镇2003年农民人均纯收入和县城距离的简单相关系数为-4.626(p=0.019),在山区,往往距离县城越远的地方越是贫困。这样,贫困人群在医疗服务的可及性和可得性等方面面临更大的困难。因此,可能会出现新农合引起的医疗服务利用的增加主要集中于非贫困人群的现象。 在此,使用“获得住院或门诊补偿的人次占参合人数的比例”表示受益面,对不同收入水平乡镇的住院或门诊利用和受益情况加以分析。 从住院的受益情况来看,安宁市并未出现非贫困组对于住院服务的多利用问题,而宾川县和弥渡县则较为明显地出现了富裕组对于住院服务的较多利用。主要原因在于,安宁市的报销政策对于基层(尤其是乡镇卫生院)住院服务的报销比例较高,这种向基层倾斜的报销办法有利于贫困人群,因为他们是对基层服务利用最多的群体。而宾川县与弥渡县实行的是各级医院一样的报销比例,就会出现对于贫困组人群服务利用的较高收入约束,从而导致非贫困组较多利用住院服务(1),削弱了合作医疗的作用(见图4)。 对于门诊服务的利用,由于两种管理办法不一致,又是另外一种情形。实行个人账户的弥渡县出现有利于贫困群体小病及时就诊的情况,而安宁市和宾川县因为报销比例全部一致,非贫困组的利用更多一些,安宁市由于规定门诊报销仅限于村级机构,所以收入水平的影响不大(收入对数系数仅为0.11),而宾川县规定任何级别的医院其门诊报销比例一致,从而也出现了非贫困群体利用更多的情形(见图5)。 对比筹资与服务利用在不同收入水平乡镇的差异,可以对合作医疗公平性进行分析。使用三地2003、2004年的参合率相对指数(RII)来衡量筹资的公平性,使用住院和门诊利用的相对指数来分析服务利用的公平性,可以比较筹资与利用RII的符号一致性以观察其累退还是累进;其次可以比较相同符号筹资与利用RII的绝对值大小以观察富裕乡镇与贫困乡镇谁补贴了谁(见表5)。 可见,安宁市在2003年筹资中贫困人群占的份额较大,但是贫困人群对住院服务的利用份额却更为集中,为3.908∶0.174。安宁市在2004年的筹资中富裕乡镇占的份额已经转为多数;但是对比筹资份额和服务利用份额,宾川县的合作医疗试点却又显出贫困乡镇人群对于富裕乡镇人群的一种“补贴”。 3. 新农合对于费用的控制定期执行更加明显 云南省新型农村合作医疗试点县(市)都开展了乡村一体化管理工作,以此来达到两个目标:第一,加强基层卫生服务供给能力,规范服务;第二,控制大处方和药品的滥用,保障有效而廉价的服务供给。宾川县的主要做法是“6个统一”,即:行政管理、业务管理、人员聘用、药品管理、收费标准和财务管理的统一。而弥渡县则成立了专门的市场调研小组,承诺合作医疗试点机构的药价和市场完全一致。三地的村卫生室都配备了一名女村医。上述措施取得了一定的效果,主要体现在:村级卫生室的服务能力得到提高,服务规范化得到加