肩峰下经三角肌微创入路结合肱骨近端锁定接骨板内固定治疗肱骨近端骨折42例.docxVIP

肩峰下经三角肌微创入路结合肱骨近端锁定接骨板内固定治疗肱骨近端骨折42例 随着社会人口的老龄化，手臂附近骨折的发病率也有所增加。肱骨近端锁定接骨板 (LPHP) 是AO新一代接骨板, 国外临床应用已取得较好效果。自2008年10月以来, 我们采用小切口经皮插入LPHP内固定治疗42例肱骨近端骨折, 获得满意效果, 现报道如下: 1 数据和方法 1.1 年龄/伤害率 本组42例肱骨近端骨折患者, 其中男28例, 女14例;年龄34~72岁, 平均48.4岁。受伤原因为车祸伤24例, 摔伤16例, 坠落伤2例。均为新鲜骨折。Neer分型为二部分骨折12例 (解剖颈骨折2例, 外科颈骨折8例, 大结节骨折2例) , 三部分骨折28例, 四部分骨折2例。 1.2 术后补差固定钢板远端骨折 臂丛麻醉或全麻下患者取平卧位, 患肩垫高, 于肩峰下前方l~2 cm处做一5cm长的横形切口, 显露三角肌, 沿肌纤维行走方向纵行钝性分开肌组织, 显露骨折端, 避免骨膜下剥离, 保护软组织和血供, 保留松质骨片, 牵引下手指辅助复位, 必要时辅助使用斯氏针撬拨复位, 不强求解剖复位, 但要纠正内外翻及旋转移位, 保持正确对线。选择合适长度的锁定板贴骨膜开出隧道, 钢板远端从三角肌止点前方穿过, 近端位于结节间沟后方、大结节上缘向下5mm处, 接骨板高度不超过大结节。先于头侧上一枚克氏针固定钢板位置, C臂机下确认钢板位于肱骨前外侧中心位置, 其纵线与肱骨轴线平行, 再用3.5 mm的标准皮质骨螺钉将LPHP钛板固定于近或远端肱骨干。安装带螺纹的钻头导向器, 在其引导下骨折两端拧入锁定螺钉, 其中1枚锁定钉应斜向上支撑肱骨头内后侧, 螺钉忌穿出关节面。根据肱骨近端骨折粉碎程度, 用缝线将骨碎块与钢板近端的小孔进行缝扎。有肩袖损伤者同期修补, 并缝合固定于LPEP的缝合孔上。C型臂X线机全面检查后缝合切口。术后屈肘90度, 前臂悬吊。第2天疼痛消失后开始行被动肩关节外展、后伸及前屈活动, 2周后行肩关节主动摆动锻炼及其他肩关节正常范围内活动。 1.3 发生情况 术后3~4个月摄X线片复查骨折愈合情况及并发症发生情况。随访12~20个月。采用Neer评分评价肩关节功能, 90~100分为优, 80~89分为良, 70~79分为可, 70分为差。 2 x线片随访疗效 本组42例术后恢复均顺利, 无切口感染及神经损伤等并发症。42例均获随访12~20个月, 平均l4.6个月。术后3~4个月X线片复查均见骨折愈合, 无骨不连或延迟愈合。按Neer评分结果, 疗效为优30例, 良10例, 可2例, 总优良率为95.2%。典型病例见图1。 3 讨论 3.1 内固定物的选择 肱骨近端骨折手术治疗的目的在于获得坚强而稳定的内固定, 重建肱骨近端的稳定性和连续性, 使病人在短期内活动并恢复肩关节功能, 减少创伤后肩周炎的发生。这一观点已被大多数学者接受。常用的内固定物包括拉力螺钉、经皮克氏针、三叶草钢板、T形钢板螺钉及锁定接骨板等, 各有其利弊。LPHP是新一代接骨板螺钉系统, 与其他内固定物比较有以下优点: (1) 解剖型设计, 术中无需预弯; (2) 作为一种内固定支架, 使接骨板与骨面间压力降至最低, 最大限度地保护了骨膜和骨的血运; (3) 肱骨头固定螺钉不同方向的成角锁定, 可提高内置物的抗拔出力; (4) 接骨板近端有一些小孔, 有利于修复肩袖、关节囊, 也可用于克氏针临时固定; (5) 体积小, 插入端呈流线型, 减少对软组织的剥离和刺激。 3.2 微创内环境的稳定性原则 该切口是肩外侧横形小切口经三角肌入路, 沿肩关节皮纹方向, 操作简单, 损伤较小, 术后恢复快, 符合微创原则。其特点是不切开骨膜, 骨折的复位主要通过牵引手法撬拔等关节囊外间接复位方法来完成, 因而骨膜下血肿很少释放, 局部形成的内环境相对稳定, 对骨膜血运的影响小。我们体会: (1) 术中注意不要过度劈开三角肌以免损伤腋神经, 纵行切开三角肌下囊暴露肱骨大结节及骨折端即可。 (2) 远端的接应切口呈纵形, 在三角肌粗隆处, 接骨板远端易在此惯性偏肱骨前方, 故确定接骨板正确位置后先予一枚普通皮质骨螺丝钉固定。 (3) 骨折复位时要注意肱二头肌长头腱和大结节的位置, 保证复位的效果。 (4) 有肩袖损伤者需同期修复, 干骺端不需要植骨。 (5) 对于复杂型的四部分骨折, 还是选择常规的胸大肌三角肌间隙入路较好, 因为小切口下复位操作较为困难, 难以达到理想的满意位置。即使达到功能复位, 软组织创伤也较大, 失去了小切口微创的意义。本组有两例四部分骨折虽然达到了功能复位, 但术后功能评分为可, 与术中软组织损伤较大有关。 3.3 腋侧位片的复位 Neer分型将肱骨近端分为肱骨头、大结节