肝外胆管结石微创治疗的初步研究.docxVIP

肝外胆管结石微创治疗的初步研究 打开腹部胆囊总管和引入t管引流，是国内外治疗肝脏外胆囊结石的常用方法。而微创外科的发展为治疗肝外胆管结石提供了多种途径。本研究采用腹腔镜联合胆道镜探查胆总管, 并在胆总管中置入专利的“胆道支撑内引流管”, 一期缝合胆总管, 术后应用胃镜将内引流管拔除的方法治疗肝外胆管结石, 疗效满意。现将该术式与常规开腹治疗肝外胆管结石的有关资料比较如下。 数据和方法 一、 一般数据 1. 病例选择选择者一般符合以下要求 (1) 肝外胆管结石, 结石分布在胆总管、肝总管; (2) 胆总管直径≥10 mm, 结石数量不宜过多; (3) 无继发化脓性胆管炎和严重的胰腺炎; (4) 肝内、外胆管无狭窄及新生物; (5) 遵循医学伦理原则, 病人均签署知情同意书, 并接受其所在组别的治疗方式。该研究经本单位医学伦理委员会批准。 2. 肝内有结石病人取石困难 (1) 伴有全身性疾病而无法耐受麻醉和手术、肝内胆管结石及壶腹部结石嵌顿致取石困难增加手术不定性病人未被列入; (2) 有上腹部手术史尤其有肝胆疾病手术史的病人作为相对禁忌证。 3. 微创治疗组和开腹手术组病人一般资料比较 采用前瞻性随机对照研究, 按入选和排除标准将2005年1月至2008年1月在我院同期治疗的94例肝外胆管结石病人随机 (按随机数字表) 分为微创治疗组 (48例) 和开腹手术组 (46例) 。所有病人术前均根据临床症状及B超、CT、MRCP等证实为肝外胆管结石, 并明确其结石部位、大小及数量, 2组病人的一般资料比较见表1。均衡性试验显示, 2组病人的年龄、性别构成等差异无统计学意义 (P0.05) , 具有可比性。 二、 治疗方法 1. 肠道内引流管 病人行全身麻醉, 气管插管, 采用四孔法穿刺。经腹腔镜行胆囊切除后, 纵行切开胆总管前壁约2 cm, 用无损伤钳推挤胆总管壁的上、下端和两侧, 协助结石排出, 夹取结石后, 将结石放入标本袋内一并取出, 防止结石遗留在戳口处。用生理盐水反复冲洗胆道, 以利于泥沙样结石及炎性渗出物排出。用胆道镜检查肝外胆管、左右肝管及其各级分支胆管, 如有结石, 用取石网篮等将结石取出。确认胆管内无结石残留、无狭窄及新生物、十二指肠乳头无异常后, 自胆总管切口处置入“胆道支撑内引流管” (专利号ZL200520025567.0, 上海辛菖医疗器械公司生产, 见图1) , 将引流管的侧瓣臂经Oddi括约肌置入十二指肠 (见图2) , 直臂置入胆总管的中下段, 螺旋臂置入切开的胆总管处。经胆道镜检查确认置管满意后, 用3-0可吸收缝线缝合, 针距和边距约2 mm, 关闭胆总管。 2. 取石钳、取石镜 病人行全身麻醉, 取右肋缘下斜切口, 长8～12 cm, 进腹后常规切除胆囊, 切开胆总管前壁2～3 cm, 用取石钳、必要时使用胆道镜借助取石网篮取尽结石, 并彻底冲洗。胆道镜检查同微创组, 证实胆管通畅和无狭窄及新生物、无残余结石、十二指肠乳头无异常后, 放置T管, 并缝合关闭胆总管。 三、 农村流质管 2组的主要手术操作均由同一组外科医师完成, 术后应用抗生素及补液方案尽量一致, 均常规放置腹腔引流管, 至少保留48 h, 肛门排气后进流质。微创组于术后5～7 d, 经胃镜用异物钳夹取十二指肠乳头外露的内引流管侧瓣臂将其拔除, 开腹组T管于术后2周拔除, 2组病人一般于拔管后24 h内出院。 四、 术后止痛药用量、肠功能恢复时间、住院费用 比较2种治疗方式的手术时间、术中出血量、术后止痛药用量、肠功能恢复时间及住院时间、住院费用等。 采用SPSS 13.0软件包处理数据, P0.05时认为差异有统计学意义。 微创组和开腹组间的手术情况表1 全部病人均未发生严重并发症, 无死亡病例。 微创治疗组的48例病人中手术成功47例, 中转开腹1例, 成功率为97.9%。该例病人中转开腹的原因为, 其Calot三角区粘连致密, 分离90 min仍无法显露胆总管。该例中转开腹的病人不参与统计学比较。47例微创手术成功的病人在置入“胆道支撑内引流管”后无滑脱及回缩, 术后5～7 d经胃镜顺利拔除。其中4例术后出现并发症, 包括胆漏2例, 戳孔内遗留结石1例, 戳孔疝1例, 均治愈。 开腹组46例病人均顺利完成手术, 6例术后出现并发症, 其中胆漏2例, 伤口感染3例, 肺部感染1例, 均治愈。出院后, 87例病人 (93.5%) 获得门诊随访, 其中微创组45例 (95.7%) , 开腹组42例 (91.3%) ;随访时间3～24个月 (平均8个月) , 所有病人均未再次出现胆系症状;术后3～6个月及12个月以上时, 分别复查B超1次。6例病人因B超显示不清, 故4例行CT检查, 2例行MRCP检查, 结果均无结石残留、胆道狭窄及