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一例左腕关节肿块患者的诊治 根据临床数据，29岁的女性。因发现左腕部肿块4个月、干咳15 d及发热4 d于2002年11月25日入院。4个月前患者发现左腕关节背部出现一个大小约3 cm×3 cm的肿块, 质软, 伴轻微疼痛, 于当地医院诊断为“腱鞘炎”, 经抗炎治疗肿块无明显缩小。3个月前患者无明显诱因出现右膝关节持续性疼痛, 行走和屈膝时加重, 2个月前该处又出现肿胀, 伴局部发热, 不发红, 于四川省人民医院诊断为“滑膜炎”, 经外敷中药治疗无效。同时, 患者骶尾部出现一个2 cm×2 cm的结节, 中等硬度, 伴轻微疼痛, 未予重视。半个月前, 患者受凉后出现咳嗽, 干咳无痰, 伴乏力、食欲减退及盗汗, 不伴气紧、胸痛及咯血等, 于院外经阿莫西林等多种抗生素治疗症状无缓解。4 d前患者又出现发热, 呈间歇性, 体温波动于37.5 ℃～39 ℃之间, 伴畏寒及轻微气紧, 经静脉滴注抗生素治疗, 效果仍不明显后转入我院。本次患病以来, 患者精神食欲欠佳, 睡眠尚可, 大小便正常, 体重下降约5 kg。患者否认肝炎及结核病史。 体格检查:体温37.5 ℃, 脉搏110次/min, 呼吸22次/min, 血压120/75 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa) 。发育正常, 营养中等, 慢性病容, 神清语晰。全身浅表淋巴结未及肿大。口唇微绀, 咽无充血, 扁桃体无肿大。气管居中, 胸廓正常, 双肺叩诊呈清音, 右肺呼吸音稍低, 左肺呼吸音清晰, 双肺未闻及干湿鸣音。心脏及腹部无异常体征。左腕关节背部可及一软组织包块, 大小约3 cm×3 cm, 质软, 界清, 不活动, 伴轻微触痛, 无发红及局部皮肤温度增加。骶尾部可及一个2.0 cm×1.5 cm大小的结节, 质中, 界清, 不活动, 轻微压痛, 不伴发红及局部皮肤温度增加。右膝关节肿胀, 局部无发红及发热, 关节外侧压痛 (+) , 屈膝时疼痛明显。神经系统体征阴性。实验室检查:大小便常规正常;血常规:白细胞8.5×109/L, 中性粒细胞0.805, 淋巴细胞0.097, 红细胞5.63×1012/L, 血红蛋白153 g/L, 血小板计数248×109/L;血气分析:pH7.484, PaCO23.45 kPa, PaO28.25 kPa, HCO3-19.0 mmol, SaO20.96;血沉:10 mm/1h;PPD皮试:阴性;胸部X线检查示双肺弥漫性粟粒样结节影, 分布均匀, 左下肺融合结节 (图1) ;左腕和右膝关节X线检查未见异常。入院后予左氧氟沙星和舒氨西林抗感染等治疗, 症状和体征无明显改变。 临床讨论程德云医师:该患者病史特点: (1) 青年女性, 起病缓慢, 病程较短; (2) 具有发热、咳嗽等呼吸道症状; (3) 左腕部肿块、骶部结节及右膝关节肿胀; (4) 血象和血沉不高, PPD皮试阴性, 影像学提示双肺弥漫性粟粒样结节及左下肺融合结节。综合上述特点, 该患者的诊断考虑如下: (1) 血行播散性肺结核。依据:①青年女性;干咳, 发热, 盗汗, 肺部体征少;②双肺大量粟粒样结节影, 分布较均匀。其肺部病变及骶部结节均考虑由结核血行播散所致, 其左腕部肿块及右膝关节病变则考虑由结核变态反应所致。不支持点:①发热时间短, 呈间歇性, 而非持续性;②血沉不高, PPD皮试为阴性;左下肺结节融合影。 (2) 肺泡细胞癌, 不支持。依据:①患者为青年女性;②无明显气紧和咯血表现;③肺部无喘鸣音。目前诊断倾向于结核可能性大, 可进行骶部结节活检, 以明确诊断。 任治秀医师:综合该患者的临床资料, 诊断倾向于肺部转移性肿瘤。依据:①肺癌趋向年轻化;②患者可以无明显气紧及咯血表现;③胸部X线片上肺部转移性肿瘤结节影可以均匀分布;④该患者肺部结节偏粗大, 而血行播散性肺结核结节一般较细小;⑤患者血沉不高, PPD皮试为阴性。结合患者左下肺后段高密度片影, 考虑诊断为左下肺腺癌伴双肺转移。 梁宗安医师:同意程医师的意见。虽然患者临床表现不典型, 但患者比较年轻, 从常见病和多发病的角度出发, 还是要考虑结核的可能性更大。 段荫乔医师:该患者病史有以下特点:①发热时间短, 仅4 d, 且呈间歇性, 而肺部征象明显。②肺部结节较血行播散性肺结核粗大, 约5 mm, 而后者一般仅约2 mm;结节分布不均, 以中下肺居多, 而血行播散性肺结核结节多分布均匀;结节边界不清晰, 而血行播散性肺结核结节的边界一般清晰。③左下肺后段有较大的边界清楚的高密度片影。④血沉不高, 而活动性结核则应升高, 且一般比肿瘤高;同时, 患者一般情况可, 无衰竭表现, 亦未使用激素及其它免疫抑制剂, 而PPD皮试为阴性。综合上述特点, 考虑左下肺腺癌伴双肺转移的可能性较大, 而肺结核的