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“授渔计划－成人高等教育”学生申请表 学 生 基 本 信 息 姓 名 性别 民族 照片 出生年月 毕业学校 身份证号 联系电话 经济状况 ○特困 ○贫困 ○一般 邮政编码 健康状况 既往病史 监护人信息 关系称谓 姓 名 通信地址 联系电话 申请人 承 诺 我和监护人认真阅读了《中国社会福利基金会授渔计划－成人高等教育公益项目2013年度工作方案》，了解其实施内容，同意各项条款，自愿申请加入该项目，服从统一安排。以上内容真实有效，如有不符，本人愿承担相关责任。 监护人签字： 学生签字： 年 月 日 审 核 认 定 推荐 单位 意见 单位盖章 年 月 日 授渔计划项目合作企业意见 企业盖章 年 月 日 基金会 授渔基金 管理委员会意见 （授渔基金盖章） 年 月 日 此表一式三份：地方项目推荐单位、项目资助企业、中国社会福利基金会授渔基金各留存一份。