意健险各险种索赔申请表 2013.7-2014.6 sample.docVIP

平安中国 中国平安 中国平安保险集团股份有限公司 附件一：（红色部分是必填项目，打印时请将红色字体删除） 团体医疗保险理赔申请书 （门诊、急诊、住院、生育专用） 单位名称 员工姓名 AAA 员工身份证号码 310110xxxxxxxxx 家属姓名 家属有效证件号码 联系地址 XXX 联系电话XXX 手机136xxxxxxxx 索 赔 资 料 就诊日期 就诊医院 费用类别 收据数量 收据总金额 疾病诊断 2013.7.1 新华医院 3 218.2 感冒 2013.7.10 长海医院 3 318.5 胃炎 合计 保险金领取方式（请务必勾选） □柜面支付 □银行转账 给付账户名 AAA 给付账号 1001xxxxxxxxx 开户银行 工商银行北京分行朝阳支行第一分理处 本人郑重声明： 1、本人声明上述填写内容，及本人提供的一切资料均完全属实，如有虚假不实或隐瞒情况中国平安保险集团股份有限公司有权拒付保险赔偿金。 2、本人授权任何单位或个人均可向中国平安保险集团股份有限公司提供与本次理赔申请有关的一切资料（包括病历、司法证明材料等）。 3、如需银行转账，本人同时声明授权中国平安保险集团股份有限公司将保险赔偿金直接划入被保险人提供的上述银行账户，并同意负责因非中国平安保险集团股份有限公司原因导致转账不成功