特殊慢病申请表.docVIP

附1： 蒲城县新农合门诊特殊慢病医疗申请表 乡镇（盖章） 患者姓名 性别 年龄 照 片 家庭住址 联系电话 审报慢病 名 称 合疗证号 主要症状、体征及治疗方案：（乡镇医院填写） 乡（镇）医院意见：（定点机构） 年 月 日 （副）主任医师或科主任意见：（鉴定定点机构） 年 月 日 门诊特殊慢病诊断小组意见（签章） 年 月 日 日 新农合经办中心意见：（签章）： 年 月 日 年 月 日 备注：已做检查及结果（单据附背页）