2012医保申请表格1.docVIP

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2023-11-06 发布于湖北
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2012医保申请表格1.doc

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定点零售药店申请书申请单位申请时间劳动和社会保障局统一印制填写说明一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。三、最后一栏由劳动保障行政部门负责填写。四、零售药店向劳动保障行政部门提交本申请书时，要附加以下资料： 1．药品经营企业许可证和营业执照的副本； 2．药师以上药学技术人员的职称证明； 3．药品经营品种清单及上一年度业务收支情况； 4．药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明； 5．各类专业技术人员名单； 6．劳动保障行政部门规定的其他资料。药店名称营业执照号法人代表所有制形式个人经营邮政编码单位地址联系人联系电话药品经营许可证号单位开户银行及帐号人员构成药学技术人员数其中：高级职称中级职称初级职称营业人员数其他人员数合计申请内容申请为县城镇职工基本医疗保险定点药房。（申请单位印章）法人代表签字年月日劳动保障行政部门审查意见（印章）年月日