嵌体、高嵌体修复知情同意书.doc

嵌体、高嵌体修复知情同意书? 尊敬的???????????：? 感谢您对我院的信任！为了更好的为您服务，让您得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的权益，请您仔细阅读并完全理解以下内容：? 一、基本情况? 姓名：?????????????????性别：?? ??年龄：???????联系电话：?????????? 诊疗方案：?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ?? 二、内?容? 1.嵌体修复治疗适用于：? 1)?各种严重的牙体缺损已涉及牙尖、切角、边缘嵴以及合面，需要咬合重建者。? 2)?因牙体缺损的邻接不良或食物嵌塞严重，需恢复邻面接触者。? 3)?在冠桥修复中作为固定桥的固位体。? 2.嵌体修复治疗是一种嵌入牙体内部，用以恢复牙体缺损的形态和功能的修复方式，它最大的优点是保留更多的健康牙体组织。? 3.嵌体修复治疗需磨除部分牙体组织，必要时需先失活牙髓。活髓牙直接进行修复可能会影响牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在术后出现一过性的冷热敏感属正常情况；如出现持续性疼痛或自发痛夜间痛等症状，需对患牙进行根管治疗，费用需另行支付。 4.嵌体修复治疗效果与您的口腔条件有关，如牙冠较短、牙齿松动等均会影响效果。?5.牙体制备过程中或过后活髓牙可能会引起疼痛，可能会因为牙体的形态异常，需要磨除较多的牙体组织。这样可能会引起牙髓炎或穿髓，需对患牙进行根管治疗，费用需另行支付。 6.因金属材料对射线会造成不同程度的干扰（镍鉻合金和钴鉻合金瓷牙对射线干扰较大，纯钛、金钯合金和黄金瓷牙对射线干扰较小，全瓷牙对射线无干扰）。? 7.有可能因咬合关系改变而出现颞下颌关节疼痛、头痛、牵涉到颈后和面部肌肉的疼痛及咀嚼时肌肉易疲劳等症状。 8.根据病情不同可能会注射局部麻醉药物，任何麻醉药物均有可能出现麻醉效果不佳、唇、颊、脸、舌等不适以及疼痛、水肿、晕厥、过敏等风险。? 9.任何使用嵌体材料修复牙齿的顾客，维护良好的口腔卫生都是非常重要。? 10.吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈的健康，限制嵌体修复的成功。? 11.嵌体修复治疗完成后需要定期复诊，这样才能增加使用寿命，更好的行使功能。? 12.嵌体修复治疗过程中如果未能按约复诊，又未提前与医生联系，我们将视为您主动 放弃治疗，所收费用将不予退还，因此而导致疗效不佳、治疗失败或病情加重等，将由您自行负责。您主动放弃治疗后,如需重新启动治疗，费用将重新收取。? 13.在治疗过程中会建立您的病历资料，病历资料会收集您的个人信息还会详细记录诊 疗过程和各类检查，也可能会照相和摄像，所有病历资料仅为了完整地记录治疗过程和学术交流，不会用于商业目的，在任何时候都不会公开您的身份信息。? 14.本期治疗总费用： ?????????????元，详情如下：? ?????????????????????????????????????????????????????????????????????? ?????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 上述内容已向我详细解释并且解答了我的相关疑问，我已完全了解治疗中及治疗后可能发生的并发症和风险；我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的诊疗方案做出调整；我愿意遵照医嘱配合医生完成全部治疗。 客户签名：????????????????????????????????医生签名：?? 监?护?人?或? 家属确认：? 亲缘关系：???????????????????????????? ????签订日期： ????????年 ????月 ????日? （注：本知情同意书一式两份，您和我院各持一份，不满18岁客户须监护人确认方有 效；超过65岁客户建议家属进行再次签名确认。）