小课题研究结题申请表.doc

安康市基础教育小课题研究结题申请表 立项号 课题名称 负责人 工作单位 博客网址 完成时间 成果主件名称 课题成果附件 （课题成果附件形式包括论文、教育叙事、随笔、教学设计、教学课件、教育案例、调研报告、教具制作等） 序号 成果名称 成果 形式 应用发表情况（打“√”） 博文 发表 刊物 发表 会议 交流 教学 应用 1 2 3 4 5 … 研究概述（不超过1000字，内容上突出研究特色和研究效果） 课题组成员名单（不超过五人） 序号 姓名 性别 年龄 职称 职务 在研究中承担任务 1 2 3 4 5 市基础教育小课题研究学科指导专家组审查意见 （指导专家签章） 年 月 日 市基础教育小课题研究评审专家组 评审意见 （专家组长签章） 年 月 日 市基础教育科研领导小组办公室 审查意见 （单位盖章） 年 月 日 注： 正文楷体小4号，篇幅控制在A4纸2页的范围内。