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张锡纯先生论异病同治 张锡春（1860-1933），寿福，出生于山东禹城，明朝迁至河北盐山。张锡纯先生毕生以弘扬祖国医学为己任, 以济世活人为矢志, 深研经典, 博采众长, 勇于创新, 勤于实践, 诸多学术思想恩泽后人。其对脑病诸候论述精辟, 见解独特, 并创立了诸多盖世良方, 迄今用之而不衰, 为后世脑血管病的诊断治疗及预后转归很有指导意义。 1 脑充血证,兼从“宗气不足”表6 脑病之候繁杂, 诸如眩晕头痛、昏仆厥逆、肢体偏枯颓废, 皆责之于脑。夫其症虽同而病机实有虚实之别。张锡纯先生认为:实者为“气血上冲”于脑则成脑充血之证;虚者为:“宗气不足”脑失所养而成脑贫血之证。二者虽均有上述诸症而兼症炯异。脑充血证多兼阳热实证如面目红赤、头痛而胀、痛及两目、脉弦长或洪长。而脑贫血证则兼见一派虚弱之象:呼吸短促或面黄唇白或心中怔忡, 头与目或间有作痛但不若脑充血之胀痛, 似有收缩之感觉而作痛, 脉象微弱或至数兼迟。所以临症须详审其症, 细辨其脉方不致谬误矣。 2 引血下行,清火平肝 张锡纯先生宗《内经·调经论》:“血之与气并走于上, 则为大厥”之理论, 认为“气血上冲”是脑充血病机之所在, 并进一步阐述, 老年调养失慎, 肝火内盛或伤于七情, 心火内炽, 心肝火旺挟气血上冲于脑, 轻者脑中血管受冲膨胀至头痛眩晕, 重者血管之血隔血管渗出或血管少有罅隙, 甚至破裂而致偏瘫昏迷乃至死亡。适其病机, 张氏提出“引血下行、清火平肝”的治疗法则。疏方谴药以怀牛膝、生杭芍、生龙牡、生赭石、元参、龙胆草诸药。正如张氏所述:“诚以牛膝善引上部之血下行, 为治脑充血无尚之妙品。”生龙牡、生赭石、龙胆草平冲降逆、敛戟肝火, 元参、芍药敛阳柔肝, 诸药合用可使火敛冲平, 用之临床多获良效, 张氏所录数案为佐。 3 助心功能上输于脑,上气即助血 《内经》云:“上气不足, 脑为之不满, 耳为之苦鸣……”张氏认为:“上气不足”即是脑贫血病机关键之所在。进一步阐述, 所谓“上气”, 即居胸中而助心血上输于脑的宗气, 宗气不足, 不能贯心脉以助上升, 脑中气血不足而成脑贫血之证。另外张氏还指出, 色欲过度, 脑髓空虚, 清窍失养, 也为脑贫血的重要因素。据此其提出:“峻补宗气兼滋养精血”的治疗大法, 临证以当归补血汤大补气血, 适加鹿角胶以滋精养血。 4 活用通利,养血清髓,通脑通血 脑病痿废偏枯临证甚多, 脑充血、贫血均可罹患, 一虚一实病机炯异, 治之得法, 病机得转而复生, 失之偏颇病情恶化而危急。故临床应审证求因、治病求本。盖脑充血偏枯, 肝胆之火挟气血上冲于脑, 临证可见偏枯、脑中疼如锥刺, 难忍须臾, 脉见弦长或洪长, 治疗固当急给清火潜阳、引血下行如牛膝、杭芍、胆草、赭石、生龙牡之药。脑贫血痿废之证乃由宗气不足, 不能助心血上升于脑, 同时肾精亏虚而致脑髓失之濡润而见肢体痿废、头晕目眩、心中怔忡、脉极微细无力等症。治宜大补中气, 重用黄芪补胸中大气助气血升达于脑, 佐以鹿角胶、杞果补肝益肾, 填补精髓, 其目的亦在于补旺元气, 培宗气之根。如干颓汤、补脑振痿汤常有验于临床。无论脑充血偏枯还是脑贫血痿废, 张氏指出活血通络在其治疗中均有重要作用。张氏曰:“肢体痿废不愈者, 皆因其经络淤塞也。”再如张氏治脑充血偏枯证善加大黄一味, 其认为:“大黄降血兼能破血最有力之药。”由斯可见, 活血通络为脑充血偏枯的又一治疗大法, 并辨证地指出:“其身体脉象壮实者可酌加大黄数钱以降血破血, 不甚壮实者加桃仁、丹参诸药。”于脑贫血而言, 张氏认为在补气养血、益精填髓的同时宜加“化脑中淤血”, 宣通气血, 活血通络之品, 诸如当归、乳香、没药。张氏谓其“善开血痹, 血痹开则痿废者久瘀之经络自流通矣。”张氏活血通络法的运用为现代脑血管病的活血化淤治疗又提供了一条理论依据和实践经验。 5 “清降络,清降对比” 张锡纯先生数十年的医疗实践, 积累了丰富的临床经验, 同时又善于从他人的失治误治中汲取教训, 并谆谆告诸后人。之一, 其倡:“偏枯不可妄用还五”之说。张氏认为偏枯一证, 一虚一实, 实者为脑充血, 其脉必洪大或弦硬有力, 治宜清降通络, 然若审证不清, 见痿妄投补阳还五以升补, 则气血冲逆更甚而诸症加剧, 甚则病机难返而不救。如王某案及其五舍弟案, 庸医妄投参芪而不救, 即为鉴。之二, 其述“痿废升气当明虚实”之观点。脑贫血偏枯, 临症可见胸中满闷、头目昏沉等症, 此乃宗气不足, 斡旋无力而致, 其脉必细弱无力, 法应大补宗气, 若辨证不明而妄投升气理气之品则耗气而病进, 痿废加剧变生它症。如天津于某案, “初觉呼吸不顺胸中满闷, 言语动作渐觉不利, 庸医误治, 投以升气之品, 四肢邃然痿废, 言语竟不能发声……。”类似如此, 前车之鉴, 有医案可佐者多矣, 有斯告