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煤矿安全管理人员安全生产资格证考试报名申请审批表 取证考试□ 复审考试□ 换证考试□ 单位（公司）名 称 照片（由培训机构 现场采集） 单位所在地 生产规模 （万吨/年） 矿井瓦 斯等级 培训起 止日期 培 训 单 位 姓 名 性 别 民 族 政治面貌 健康状况 身份证号 职 务 何时任 现 职 何时从事 现行业 职称或技 能等级 上次参加防突 专项培训时间 毕业院校 所学专业 学 历 是否全日制 联系电话 邮 编 是否取得注册 安全工程师资格 否 申请资 格类型 安全生产管理人员 初次取 证时间 上次换 证时间 工作简历 单位意见 是否在证件有效期内受到处罚或处分□，处分类型 。 是否同意报名□。 其他说明： （盖章） 负责人： 年 月 日 本人对提供申报资料的真实性负责 本人签字: 考试机构审查、复审意见 身份证原件□；年度体检合格证明□；培训记录□；毕业证□。 学历：初中□，高中□，中专□，大专□，本科及以上□。 考试点初审人员意见： 签字： 复审意见： 负责人： （盖章） 年 月 日 注：本表一式二份，考试点、考试中心各一份；分管安全生产工作的副董事长、副总经理、副局长、副矿长、总工程师、副总工程师或者技术负责人及其管理人员，生产、技术、通风、机电、运输、地测、调度等职能部门（含矿井、区、科、队）的负责人填写此表；本表后附身份证、毕业证、年度体检合格表复印件及培训记录表原件；□内填写√或×分别代表是和否。