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淮滨县新农合参合外伤住院患者调查表 就诊医疗机构：淮滨春海骨科医院 序号：
户主姓名
患者姓名
性别
年龄
农合证号
家庭住址： 镇（乡） 村 组
患病名称
联系电话
调查所在村村医情况
被调查村医姓名
联系电话
受伤经过
村医签字（同时加村室章）：
年 月 日
调查所在村村委会情况
村干部姓名
联系电话
受伤经过
村干部姓名签字（同时加村委会章）：
年 月 日
知情村民调查情况
被调查村民姓名
联系电话
受伤经过
村民签字：
年 月 日
患者本人（或家属）
受伤时间
年 月 日
联系电话
受伤经过
签 字：
年 月 日
就诊医院意见
所在医院农合办意见
县合管办意见
主管领导签字：
（加医院章） 年 月 日
农合办加章：
年 月 日
年 月 日
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