Autar深静脉血栓风险因素评估监控表.docxVIP

一、病人信息 Autar 深静脉血栓风险因素评估监控表 科室： 骨一科 床号： 1 姓名： 王云凤 年龄： 59 岁 住院号： 1254215 入院日期：_2015.5.10 二、Autar 深静脉血栓风险因素评估表 诊断： 腰椎间盘突出 分  评估日期 参数 13/5 16/5 23/5 手术31-40 手术 31-40 1 41-50 2 51-60 3 3 3 3 61-70 4 70 以上 5 平均体重 18.5-22.5 1 超重 23.0-24.9 2 2 2 2 肥胖 25.0-29.9 3 过度肥胖≥30 4 自行使用助行工具 1 1 需要他人协助 2 使用轮椅 3 绝对卧床 4 4 4 头部受伤 1 胸部受伤 1 脊柱受伤 2 骨盆受伤 3 下肢受伤 4 溃疡性结肠炎 1 红细胞增多症 2 口服避孕药或激素替代治疗 2 怀孕/产褥期 3 糖尿病 3 慢性心脏病 3 3 3 3 急性心肌梗死 4 恶性肿瘤 5 脑卒中（1 个月内） 6 静脉栓塞病史 7 小手术＜30min 1 胸部/腹部/泌尿系/神经系统/妇科 /骨科（腰部以上）手术 3 3 骨科（腰部以下）手术 4 D-二聚体升高 2 总分 15 12 9 年龄（岁） 身 体 质 量 指 数 （BMI）体重/身高平方（kg/m2） 活动 创伤风险（术前评分项目） 高危疾病 外科手术（只选择一个合适的手